AKS nedeniyle yaklaşık 1 ay önce DES takılmış olan ve tikagrelor tedavisi başlanmış olan 52 yaşında erkek hasta bize efordan bağımsız ciddi nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın bakılan ekokardiyografisinde ejeksiyon fraksiyonu ve kapak fonksiyonları normal sınırlarda olup, akciğer grafisi normal olarak saptanmıştır. Nefes darlığının tikagrelor tedavisine bağlı olabileceği düşünülüyor. Tedaviyi kesip başka bir antiplatelet ajan mı verelim? Başka bir antiplatelet ajan vereceksek ne tercih edelim ve ne zaman verelim? Tedaviye devam edip bronkodilatör tedavi mi başlayalım?

Soru:Uzm.Dr.Çağrı Yayla
Cevap: Yrd.Doç.Özge Özden TOK
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;
Dispne tikagrelorun sık görülen yan etkilerinden biridir. Faz 2 çalışmalarda tikagrelorun doz bağımlı dispne sıklığı % 10-20 arasında bulunmuştur.
Hastamız akut koroner sendrom (AKS) nedeni ile ilaç kaplı stent takılan bir hasta ve efordan bağımsız ciddi dispne ile başvuruyor. 
Tikagrelora bağlı dispne tanısı bir dışlama tanısıdır. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu, kapaklar ve  akciğer grafisi de normal bulunmuş.
Bu hastaya öncelikle  tikagrelor tedavisine  başlanmadan önce benzer şikayetlerinin olup olmadığı sorulmalıdır. Şikayeti daha önce mevcut değil ise dispnenin wheezing, ortopne, paroksismal noktürnal dispne ve göğüs ağrısı ile birlikte olup olmadığı sorgulanmalıdır. Bununla birlikte hastada bronkospazm, amfizem, pnömoni gibi dispneye  neden olabilecek durumların fizik muayene bulgularının olup olmadığına dikkat edilmesi de oldukça önemlidir. NT-pro-BNP, anemi, ve kan gazı gibi laboratuar bulgular, spirometri yapılması da tanı konmasında değerlidir. Eğer bunların hiçbirinde patolojik bir bulgu yok ise muhtemelen tikagrelor ile ilişkili bir dispne söz konusudur. Dispne ilaç başlandıktan sonra kendi kendine 3 günde gerileyebilir. Ancak bizim hastamız 1 aydır ilacını kullanıyor ve dispnesi kendiliğinden gerilememiş. Eğer gerilemiş olsaydı, ilaca devam edilebilirdi. Bu durumda dispneyi tolere edip edemediği sorgulanır. Bu vakadan anlaşıldığı kadarı ile hastanın ciddi, tolere edemediği bir dispnesi mevcut. Bu durumda ilaç tikagrelordan prasugrele  çevrilebilir. Eğer prasugrel kontrendike ise klopidogrele geçilebilir ve son tikagrelor dozundan  24 saat sonra tam yükleme dozunda ilaç verilir. Bir hafta içinde dispne iyileşir ise tikagrelor ilişkili dispne tanısı kesinleşmiş olur.
Kafein ve diğer ksantin deriverelinin adenozinin etkilerini geri döndürmesi yolu ile etki göstereceği düşünülse de elimizdeki mevcut veriler ile tolere edilemeyen dispneyle mücadele etmenin tek yolunun  ilacın kesilmesi olduğunu söyleyebiliriz.

B) Genel öneriler;
P2Y12 platelet reseptör antagonistleri AKS tedavisinde oldukça önemli bir yer tutmaktadırlar. Tikagrelorun da iskemik olaylardan koruma ve mortalite konusunda gösterilmiş faydaları nedeni ile son yıllarda kullanımı artmıştır. Ancak dispne tikagrelorun oldukça sık karşılaşılan bir yan etkisidir. Genelde tedavinin ilk haftasında başlar. Tikagrelor ilişkili dispne; wheezing, ortopne, paroksismal noktürnal dispne veya göğüs ağrısı ile ilişkili değildir. Genelde dinlenmede meydana gelir, egzersiz ile artış göstermez. Tikagrelor ilişkili dispnenin mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Mevcut hipotez ekstraselüler adenozin artışı ile birlikte pulmoner vagal C liflerinin stimülasyonu sonucu dispne meydana gelmesi yönündedir.
AKS sonrası yeni gelişen kalp yetersizliği en sık karşımıza çıkan dispne nedenlerindendir. Bununla birlikte anemi, araya giren pnömoni, kronik akciğer  hastalıklarının akut alevlenmesi ve metabolik anormallikerin ortaya çıkardığı dispne de mutlaka dışlanmalıdır. Anamnez ve fizik muayene tikagrelorun yarattığı dispne tanısında oldukça önemlidir. İlk olarak tikagrelor öncesinde benzer karakterde dispne ataklarının olup olmadığı sorgulanmalıdır. Eğer var ise başka bir etyoloji araştırılmalıdır. Eğer bu tarz şikayetler daha önce yok ise, dispneye yönelik anamnez ve fizik muayene üzerinde durulmaldır. Eğer dispne; wheezing, ortopne, paroksismal noktürnal dispne ve göğüs ağrısı ile birlikte ise ve eforla ilişkili ise ve/veya fizik muayenede mevcut durumu açıklayan bir bulgu var ise bu durumda da  başka nedenler araştırılmalıdır; ancak bunlar söz konusu değil ise tikagrelor ilişkili dispneden şüphelenilmelidir. Eğer dispnenin tikagrelor ile ilişkili olduğu düşünülüyor ise ve dispne üç gün içinde kendiliğinden geriliyor ise takip önerilmektedir. Eğer üç gün içinde iyileşme görülmez ise hastanın dispneyi tolere edip edemediği sorgulanmalıdır; tolere edebiliyor ise takip önerilmektedir. Tikagrelor ilişkili dispne genelde hafiftir ve tolere edilebilir. Tolere edemiyor ise tedavinin prasugrel veya prasugrel kontrendike ise klopidogrele kaydırılması düşünülebilir. Son tikagrelor dozunun üzerinden en az 24 saat geçmesi ile birlikte tam yükleme dozu yapılarak yeni ilaca geçiş yapılmalıdır. Dispne 1 hafta içerisinde geriliyorsa  tikagrelor ilişkili dispne olduğunu destekler bir durum söz konusu olur. Aksi takdirde diğer olası nedenler araştırılmalıdır.