Akut inferior ME tanısıyla yatırılan ve RCA’ya DES implantasyonu yapılan 46 yaşında erkek hastanın taburculuk sonrasında akut AF atağı olmuş ve 36 saat sonrasında spontan sinüs ritmine dönmüştür. Ek bir kronik hastalığı olmayan hastaya antitrombositer tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır ?

Soru : Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap : Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör : Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;
Hastamız kliniğe akut ST yükselmeli ME (STEMI) ile başvurmuş, revaskülarizasyon amacıyla primer PKG uygulanmış ve 1 sene ikili antitrombositer tedavi (İATT) kullanması gereken bir hastadır. Güncel kılavuzlar ışığında primer PKG yapılan hastalarda klopidogrelden ziyade yeni antitrombositer ajanlar (prasugrel veya tikagrelor) kullanılmaktadır. Koroner arter hastalığı olan hastanın CHA2DS2-VASc skoru 1 dir. AF’de oral antikoagülan kullanımı için genel olarak kabul gören görüş yıllık inme riski %1’in üzerinde olan hastalarda oral antikoagülan kullanımının yararının ağır bastığı yönündedir. Bununla beraber AF atağı kısa süren, yakın zamanda akut koroner sendrom ve DES implantasyonu öyküsü olan ve 1 sene boyunca 2’li antiagregan (aspirin + prasugrel/tikagrelor/klopidogrel) kullanımı söz konusu olacak hastada oral antikoagülan tedavi verilmemesi daha gerçekçi olacaktır. Yeni antiplatelet ajanların varfarin veya yeni OAK ile birlikte kullanımını test eden çalışmalar devam etmektedir. Bu nedenle birlikte kullanımını destekleyecek henüz sağlıklı veriler yoktur.

B) Genel öneriler;
Avrupa Kalp Cemiyeti (ESC) CHA2DS2-VASc skoru 1 olan hastalarda, OAK kullanımını önermektedir. Bununla beraber hasta 1 skorunu sadece kadın cinsiyetten aldıysa oral antikoagülan tedavi önermemektedir. ACC kılavuzu ise bu konu ile ilgili net bir öneride bulunmamakta ve oral antikoagülan, aspirin veya hiçbir şey kullanmama seçeneklerini klinisyene bırakmaktadır. Bu hasta grubunda hasta tercihi ve kanama riski göz önüne alınarak tedavi kararının verilmesi daha akılcı olacaktır. Hastanın CHA2DS2-VASc skoru ≥ 2 olsaydı OAK kullanımı net klinik fayda nedeniyle zorunlu olacaktı. Böyle bir durumda İATT + OAK tedavi (3 ‘lü tedavi) süresi HAS-BLED kanama skoruna göre belirlenecekti. Uygulanan stent tipinden bağımsız olarak HAS-BLED skoru <3 olan hastalarda 6 ay 3’lü tedavi, HAS-BLED skoru  ≥3 olan hastalarda ise 1 ay 3’lü tedavi önerilecekti.