Soru : Yrd.Doç.Dr. Servet Altay
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Servet Altay
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev, Uz.Dr. Yiğit Çanga*
A) Hastaya özgü öneriler;
a) Mevcut klinik durum :
Hastanın kadın cinsiyet, DM, hipertansiyon ve koroner arter hastalığından dolayı CHA2DS2-VASc skoru; 4 olup, AF’ye bağlı emboli açısından yüksek riskli hastadır. Hastanın HASBLED skoru 1 olup kanama açısından düşük risklidir.
b) Non-invazif tetkikler :
Bu hasta göğüs ağrısı devam eden NSTEMI hastası olduğundan işlem öncesi girişimsel olmayan test ile değerlendirilmesine ihtiyaç yoktur.
c) İleri tekik/işlem önerileri :
Hastaya KAG yapılması ve sonuca göre perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon önerilir.
d) CV risk değerlendirmesi :
Hasta NSTEMI olduğundan işlem yapılmazsa yüksek kardiyovasküler riske sahiptir. Hastanın HASBLED skoru 1 olup kanama açısından düşük risklidir.
e) Hasta ile ilişkili öneriler;
Rivaroksaban kesilmeli mi?
Hasta YOAK (Rivaroksaban 20 mg) tedavisi almakta olup ilacın kesilip parenteral köprü tedavisinin başlanması kanama ve embolik komplikasyonların ikisini de artırmaktadır. Bu nedenle YOAK tedavisi kesilmez.
İşlem için hangi girişim yolu seçilmelidir?
YOAK kullanan hastalarda kanama riski yüksek olacağından, AKS gibi yüksek riskli işlemlerde operatörün yeterli deneyimi varsa mümkünse radiyal yol seçilmelidir.
Hastaya ek antikoagülan tedavi verilmeli mi?
Rivaroksabanın son dozunun alınma zamanına bakılmaksızın işlem sırasında düşük doz paranteral antikoagülan, enoksaparin 0.5 mg/kg veya fraksiyone olmayan heparin 60 IU/kg verilmelidir. Mümkünse enoksaparin seçilmesi önerilir.
Antiplatelet tedavi nasıl olmalıdır?
Aspirin tedavisine diğer hastalarda olduğu gibi 150-300 mg oral yükleme dozunda başlanır ve günlük 75-100 mg dozda devam edilir. P2Y12 inhibitörlerinin işlem öncesi başlanması önerilmez. Eğer KAG sonrasında stent takılması kararı verilirse P2Y12 grubundan 300-600 mg klopidogrel yüklemesi yapılır. Sonrasında 75 mg günlük idame tedavisi verilir. Prasugrel ve tikagrelor tedavisinin henüz çalışması olmadığından YOAK’la bilikte kullanılmaz. GİS kanama riskini azaltmak için proton pompa inhibitörleri tedaviye mutlaka eklenir.
Stent tercihi nasıl olmalıdır?
Üçlü antitrombositer tedavinin kısa tutulabilmesi amacıyla stentlerden BMS veya yeni nesil DES seçilir.
Üçlü antiplatelet tedavisi ne kadar süre devam edilmelidir?
Bu hasta NSTEMI olup, KAG sonrasında stent işlemi yapılacaksa HASBLED skoru 3’ün altında olduğundan 6 ay üçlü tedavi almalıdır, 6-12 aralığında YOAK ile birlikte klopidogrel veya aspirin alacak şekilde ikili tedavi almalıdır. 12 aydan sonra yaşam boyu YOAK tedavisi önerilir. Eğer KAG sonucunda medikal tedavi veya KABG kararı alınmışsa üçlü tedaviye gerek yoktur, 12 ay YOAK ile birlikte klopidogrel veya aspirin alacak şekilde ikili tedavi almalıdır, 12 aydan sonra yaşam boyu YOAK tedavisi önerilir.
Gp2b3a ilaç kullanımı nasıl olmalıdır?
Gp2b3a sadece trombotik komplikasyon gelişmesi durumunda YOAK önerilen standart dozlarda kullanılır.
CV ilaç tedavisi ile ilgili öneriler ;
Hastaya beta bloker, lipit düşürücü ve ACE inhibörü/ARB grubu ilaçlar NSTEMI hastalarına başlandığı şekilde kullanılır.
B)Genel öneriler;
Eğer bu hasta rivaroksaban yerine varfarin kullanıyor olsaydı yönetim nasıl olurdu ?
İşlem için mümkünse yine radiyal yol seçilmelidir. Varfarin tedavisi kesilmez, eğer INR değeri 2.5 ve üzerindeyse ek antikoagülasyon yapılmaz. Eğer INR 2.5’un altındaysa düşük doz parenteral antikoagülan, enoksaparin 0.5 mg/kg veya fraksiyone olmayan heparin 60 IU/kg verilmelidir.
Hasta rivaroksaban yerine dabigatran/ edoksaban/ apiksaban alıyorsa yönetim nasıl olurdu?
Tedavi olarak rivaroksaban kullanan hastadaki yönetim bu hasta aynen geçerlidir.
Eğer hasta kanama açısından yüksek riskli olsaydı ( HASBLED skoru ≥3) tedavi nasıl olurdu?
1 ay üçlü antiplatelet tedavi verilmeli, 1-12 ay aralığında YOAK ile birlikte klopidogrel veya aspirin alacak şekilde ikili tedavi almalıydı. 12 aydan sonra yaşam boyu YOAK tedavisi önerilirdi.
Yardımcı Editör Notu:
YOAK kullanan hastalarda PKG planlanırken son dozun ne kadar zaman geçmesine bakılmaksızın parenteral antikoagülasyon öneriliyor. Fakat burada dikkat edilmesi gereken nokta çapraz geçişten (cross-over) kaçınmak ve parenteral antikoagülasyonun süresini mümkün olduğu kadarıyla işlem süresiyle sınırlandırmaktır. Bu nedenle bu vaka dabigatran kullanmış olsaydı seçilecek olan en uygun ilaç bivalüridin olurdu. Çünkü bivaluridin bir direkt trombin inhibitörüdür ve etkisi ilaç stoplandıktan sonra 25 dk’da sona ermektedir.
*Yardımcı Editör Notu:
İkili veya üçlü tedavinin bir parçası olarak YOAK kullanılacak ise test edilmiş en düşük dozları kullanılmalıdır (dabigatran 110 mg günde iki defa, rivaroksaban 15 mg günde bir defa veya apiksaban 2.5 mg günde iki defa).
HAS-BLED ≤2 olan kanama riski düşük hastalarda yeni kuşak DES lerin BMS lere tercih edilmesi önerilmektedir. HAS-BLED ≥3 olan kanama riski yüksek hastalarda bu seçim bireyselleştirilmelidir.
Editör Notu:
Ek öneri yoktur.