Otuz altı yaşında ve 36 haftalık gebeliği bulunan hasta, trigliserid düzeyi 300 mg/dL olması nedeniyle antihiperlipidemik tedavi açısından size yönlendiriliyor. Ne önerirsiniz?

Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Özge Özden Tok
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;
Gebelik sırasında maternal metabolizma ve hiperfaji annenin yağ depolarını arttırır.  Artmış maternal trigliserid düzeyi preeklampsiyi, gestasyonel diyabetes mellitusu, gebelik yaşına göre iri (LGA) bebek doğumunu, indüklenmiş preterm doğum ile ölü doğumları arttırır.
Bizim hastamız 36 yaşında ve gebeliğinin 36. haftasında olan bir kadın ve trigliserid düzeyi ise 300 mg/dL olarak verilmiş. 150-199 mg/dL arası trigliserid düzeyi hafif, 200-999 mg/dL arası trigliserid düzeyi orta, 1000 mg/dL’ in üzerinde trigliserid düzeyi ise ciddi hipertrigliseridemi olarak sınıflandırılır. Bu hastamızın trigliserid düzeyi hayatı tehdit eden bir düzeyde değildir ve orta dereceli hipertrigliseridemi söz konusudur. Gebelerde 3.üncü trimesterde trigliserid düzeyinin normalin (150 mg/dL) iki katına kadar yükselmesi fizyolojiktir. Bu nedenle bu vakalarda trigliserid düşürmek için ek tedaviye ihtiyaç yoktur. Tedavi olarak yağdan ve karbonhidrattan fakir, kalori kısıtlaması olan; ayrıca omega-3 yağ asitlerinden zengin diyet ve obstetrik açıdan takip eden doktorunun verdiği ölçüde egzersiz yeterli olacaktır. Omega-3 yağ asidini en çok deniz ürünleri ve balık yağından temin edebiliriz. 2004 yılında Food and Drug Administration (FDA) haftalık deniz ürünü tüketimini 340 gram ile sınırlandırmıştır. Dokasaheksaenoik asit (DHA) nın diğer kaynakları balık yağı kapsülleridir. Gebelik süresince alınabilecek günlük omega-3 miktarı 650 mg/gün, DHA miktarı ise 300 mg/gün’ dür. Verilecek olan balık yağı kapsülü desteği de bu miktarlar göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Birçok prenatal vitamin desteği 200-300 mg’a kadar DHA içermektedir. Bu hastamıza yemesi için önerilebilecek balık çeşitleri; karides, somon balığı, kömür balığı, yayın balığı ve sardalyadır. Köpek balığı, kılıç balığı, kral uskumru gibi balık çeşitleri kullanımı ise sakıncalıdır. Ayrıca civa içeriği yüksek olduğu bilinen tüm deniz ürünlerinden de kaçınılmalıdır. Omega-3 kullanımı ayrıca bebeklerin beyin ve göz gelişimi için oldukça önemlidir. Antilipit ilaçlar gebelerde kontrendikedir. Medikal tedaviler ve lipit aferez ancak hayatı tehdit eden, trigliserid yüksekliği ile tetiklenen pankreatit söz konusu olduğunda düşünülmelidir.

B) Genel öneriler;
Gebelikte total kolesterol ve trigliserid düzeyleri fizyolojik olarak yükselmektedir. Plazma trigliserid düzeyleri, hormonal etkiler ile özellikle üçüncü trimesterde trigliseridden zengin lipoprotein üretimi ve azalmış lipoprotein lipaz aktivitesi ile iki-üç kat kadar artmaktadır. Lipoprotein lipaz insülin duyarlı bir enzimdir ve trigliseridden zengin lipoprotein yıkımını hızlandırır. Gebeliğin son dönemlerinde artmış insülin direnci nedeni ile lipoprotein lipaz aktivitesi azalır. Hatta ikiz bebek söz konusu ise insülin direnci daha da artar ve lipoprotein lipaz aktivitesi de bununla orantılı olarak düşer, sonuç olarak trigliserid düzeyi daha fazla artar.
Hipertrigliseridemi primer olabileceği gibi; diabetes mellitus, hamilelik gibi nedenlerle sekonder olarak da ortaya çıkabilir. Bunun yanında gebelik öncesi dönemde trigliserid yüksekliği olan kadınların trigliserid düzeyi gebelik sırasında ciddi düzeylere (>1000 mg/dL gibi) ulaşabilmektedir. Bu kadınlar gebelik öncesi diyet, egzersiz ve kilo kontrolü konusunda eğitilmelidirler ve gebelik sırasında yakın takip altında tutulmalıdırlar. Gebelerde lipit düşürücü tedavi konusunda detaylı araştırma yapılmamıştır. Bu nedenle trigliserid yüksekliği söz konusu olduğunda çoğu medikasyon kontrendikedir. Literatürde nadir sayıda vakada pankreatite neden olan hipertrigliseridemide gemfibrozil kullanımı kayda geçmiştir. Omega-3 yağ asitlerinin kullanımı kabul edilebilir bir yaklaşımdır. Ancak yüksek doz omega-3 yağ asidi kullanımı konusunda da henüz kanıt yoktur. Önerilen bu tedavi şekilleri ile kontrol altına alınamayan ve akut pankreatit, hiperviskozite, pre-eklampsi gibi ciddi klinik sonuçlara neden olan hipertrigliseridemi vakalarında lipit aferezi uygulanıp başarılı sonuçlar alındığı görülmüştür. Pankreatit sıklığı gebelikte az olsa da bu duruma bağlı anne-bebek mortalite ve morbiditesi oldukça yüksektir. Bu noktada erken ve uygun tedavi yaklaşımı başarılı sonuçlar için kilit rol oynamaktadır.