İki yıl önce romatizmal mitral kapak hastalığı nedeniyle mekanik mitral protez kapak replasmanı yapılan ve uzun süredir warfarin 2.5 mg/gün ile INR’si düzenli seyreden 34 yaşındaki kadın hasta, adet gecikmesi nedeniyle doktora başvurmuş ve 6 haftalık gebe olduğunu öğrenmiş. Kendi doktoru ve ailesi ile konuştuktan sonra gebeliğin devamına karar verilmiş. Bu hastaya önerileriniz nelerdir?

Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay

A) Hastaya özgü öneriler:

Örnek vakada günlük varfarin ihtiyacı düşük olduğu için varfarine devam veya DMAH/UFHe geçiş konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. Yukarıda belirtilen tedavi protokollerinden biriyle devam edilebilir. Örneğin bu hastada varfarin dozu düşük olduğu için tedaviyi değiştirmeden 36’ıncı haftaya kadar varfarinle devam edilebilir. Warfarin embriyopati riskini kabul etmeyen gebelerde UFH veya DMAH kullanılmalıdır. DMAH kullanıldığında mutlaka anti-Xa monitorizasyonu yapılmalıdır ve bu değer 0.8-1.2 IU arasında tutulmalıdır (doz yapıldıktan 4.6 saat sonra). Doğum öncesi heparine geçmek üzere genellikle planlanmış vajinal yolla doğum tercih edilir. Varfarin stoplanmalı, INR<2.0 olduğunda subkütan UFH’ye geçilmeli ve UFH dozu aPTT= 5-70 sn arasında olacak şekilde ayarlanmalıdır. Doğumdan 4-6 saat önce UFH stoplanmalı ve 4-6 saat sonra kanama olmazsa i.v. UFH’ye başlanmalıdır. Varfarin almakta iken doğum sancıları başlarsa sezeryanla doğurtulabilir.

B) Genel öneriler:

Mekanik protez kapakların iyi hemodinamik göstergeye ve uzun süreli dayanıklığa sahip olmasına rağmen gebelik döneminde maternal ve fetal morbidite ve mortalite açısından endişe oluşturmaktadır. İyi çalışan kapak gebelikte iyi tolere edilir. Uzun süreli antikoagülasyon kullanılması artmış kapak trombozu, hemorajik komplikasyon ve fetotoksiste riski ile birliktedir. Maternal mortalite riski de yüksektir. Bu riskler gebelikte kullanılan antikoagülan rejimi ve etkili antikoagülasyonun yapılmasıyla yakından ilişkilidir.
Gebelikte antikoagülan tedavi kapak trombozundan korumalı ve aynı zamanda da fetüse olumsuz etki göstermemelidir. Oral antikoagulanların embriyopati riski kullanılan dozuna ve gebeliğin süresine bağlıdır. Günlük varfarin dozu 5 mg’ın altında olanlarda gebeliğin 6-12’inci haftası arasında kullanılırsa embriyopati riski %3’ün altındadır ikinci ve üçüncü trimesterde risk daha azdır. Tüm gebelik süresince UFH veya DMAH kullanılması kapak trombozu riskinin yüksek olmasından dolayı önerilmemektedir. DMAH kullanıldığında mutlaka anti Xa monitorizasyonu yapılmalı ve bu değer 0.8-1.2 IU arasında tutulmalıdır (doz yapıldıktan 4-6 saat sonra). Böyle gebelerde planlı doğum veya OAK aldığı sürede doğum başlamışsa sezaryen en uygun yaklaşım olacaktır. Planlı doğuma 36 saat kalmışsa UFH’e geçilmeli ve doğumun başlamasına 4-6 saat kalıncaya kadar UFH’ye devam edilmeli doğumdan 4-6 saat sonra kanama olmazsa UFH tekrar başlanmalıdır.