Göğüs ağrısı, troponin pozitifliği ve EKG de minimal ST-T değişikliği olan 30 haftalık gebe hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?

Soru : Uz.Dr. Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler:
Gebelik veya loğusalık döneminde AKS tanısal kriterleri gebe olmayan hastalarda olduğu gibi göğüs ağrısı, EKG ve kardiyak hasarın biyolojik belirteçlerini içerir. Akut iskemik göğüs ağrısının başlıca ayırıcı tanıları preeklampsi, akut pulmoner emboli ve aort diseksiyonudur. Kalp duvarı hareket bozukluklarının varlığını değerlendirmek için gebelere güvenle TTE yapılabilir. Hatta kararlı durumdaki hastalarda egzersiz EKG veya egzersiz stres ekokardiyografisi uygulanabilir. Aksine, radyasyon riski dolayısıyla radyoizotop stres testlerinden kaçınılmalıdır. Gebe kadında göğüs ağrısı varsa hemen EKG çektirilmeli ve troponin düzeyleri ölçülmelidir. Güncel kılavuzda (ESC 2015 ST yükselmesiz AKS kılavuzu) belirtilen orta veya yüksek risk kriterlerine sahip ST yükselmesiz AKS’lu gebelerde koroner anatomiyi değerlendirmek için girişimsel bir yaklaşım gerekli iken egzersiz sırasında hastalık belirtileri ortaya çıkan kararlı durumlarda veya düşük riskli durumlarda, yakın gözlem ve tıbbi tedavi tercih edilen tedavi şeklidir. Ancak hastaların takibinde klinik durumlarında bir kötüleşme gelişirse yine girişimsel yaklaşım gerekli olmaktadır.
Bizim hasta örneğinde akut ST-yükselmesiz miyokard infarktüsü mevcuttur. Öncelikle güncel kılavuzun belirlediği risk sınıflaması yapılmalı, orta-yüksek risk kriterleri içeriyorsa erken girişimsel strateji benimsenmelidir. İşlem sırasında göğüs alt kısmı ve karın radyasyonu azaltan kurşun yelek ile örtülmeli, işlem mümkün olduğunca çabuk ve az radyokontrast madde ve skopi kullanılarak yapılmalıdır. İşlem öncesinde hastaya aspirin 300 mg ve klopidogrel 600 mg verilmeli ve işlem sırasında heparin yapılmalıdır. Eğer düşük risk kriterleri içeriyorsa invaziv olmayan efor testi veya stres ekokardiyografi yapılarak medikal tedavi verilmelidir. Gebelerde ilk trimester sonrası invaziv işlemler önerilmekle birlikte bu vaka acil girişim gerektiriyorsa bu kural geçerli olmamaktadır.

B) Genel Öneriler:
Gebelik sırasında AKS nadir görülmektedir. (100.000 doğumda 3-6 olgu). Gebede AKS, sigara kullanımı, yüksek kan basıncı, hiperlipidemi, ileri yaş, DM ve pozitif ailesel öykü gibi başlıca risk faktörleriyle yakından ilişkilidir. AKS riskine katkıda bulunan diğer faktörler (pre) eklampsi, trombofili, doğum sonrası enfeksiyonlar ve ciddi derecede doğum sonrası kanamayı içerir. Gebeliğin her evresinde gebelikle ilişkili AKS oluşabilmektedir. AKS sonrasında annede ölüm oranının %5-10 arasında ve peripartum dönemde en yüksek düzeyde olduğu bildirilmiştir. Gebe kadında göğüs ağrısı varsa EKG çektirilmeli ve troponin düzeyleri ölçülmelidir. ST yükselmesiz, orta-yüksek risk kriterleri olmayan AKS’de konservatif tedavi düşünülmelidir. Orta-yüksek risk kriterleri olan ST yükselmesiz AKS’de girişimsel tedavi düşünülmelidir. Primer PKG ile sağ kalımın iyileştiği görülmüştür. Gebelik sırasında ACE inhibitörleri, ARB’ler ve renin inhibitörlerinin kullanılması kontrendikedir. Beta blokerler ve düşük dozda asetilsalisilik asidin oldukça güvenli olduğunun düşünülmesine rağmen tiyenopiridinlerin güvenlik profili bilinmemektedir. Kesinlikle gerekli olduğu (örn: stentlemeden sonra) takdirde ve mümkün olan en kısa süre klopidogrel kullanılmalıdır. Güvenirlik verileri mevcut olmadığı için gebelik döneminde glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri, bivalirudin, prasugrel ve tikagrelorun kullanılması önerilmemektedir.