Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Serkan Ünlü
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler
Gebelik öncesi kontrolünde ilk adım detaylı FM ve ekokardiyografik değerlendirme yapılmasıdır. Sonrasında hastanın kendisi, eşi ve ilgili yakınlarına ile detaylı bir bilgilendirme de bulunulmalıdır. Kalp yetmezliği ve aritmi bulguları özellikle dikkatlice taranmalıdır. Ekokardiyografik değerlendirme mitral darlık derecesi belirlenir. tPAB ölçülmesi hasta takibi açısından yol göstericidir. Asemptomatik olgularda mitral kapağa girişim ihtiyacının değerlendirmesinde efor testi yol gösterici olacaktır.
Hastanın semptomatik olması, yapılan ekokardiyografisinde mitral kapak alanın 1.5 cm2 altında olması, tPAB yüksekliği bulunması veya egzersiz sırasında hastanın semptomatik olması veya tPAB >50 mmHg olması durumunda TÖE ile hastanın mitral kapağının perkütan mitral balon valvuloplastiye uygunluğu değerlendirilmeli ve uygun bulunduğu takdirde gebelik öncesi bu işlem uygulanmalıdır. TÖE ile değerlendirmede mitral kapak ve aparatları perkütan balon valvuloplastiye uygun değilse hastaya mitral kapak kommissurotomi cerrahisi planlanır.
Yapılan testlerde mitral kapak alanının 1.5 cm2 üzerinde olması, tPAB yüksekliği olmaması ve egzersiz testinde semptom gelişmemesi, diyastolik gradiyentlerde ve tPAB da belirgin artış izlenmemesi durumunda hasta yakın takip edilebilir. Hastanın, riskli gebelikler konusunda, kardiyoloji ve anestezi ünitelerinin kalp kapak hastalıkları konusunda deneyimli olduğu hastanede yakın takibi önerilmelidir. Hastaya normal vajinal yolla doğum önerilir.
B) Genel Öneriler:
Mitral darlığı bulunan gebe hastalar riskli gebelikler ve kalp kapak hastalıkları konusunda deneyimli merkezlerde takip edilmelidir. Sıvı alımı, kilo alımı ve fetüs ağırlığı yakın takip edilmelidir. NYHA sınıf I olan hastalar 3 ayda bir, sınıf II olan hastalar ayda bir kontrol edilmelidir.
Orta-ciddi dereceli mitral darlığı bulunan ve gebe hastalar semptomatik ise ilk başlanacak ajan β-blokerlerdir. β-blokerler ile hız kısıtlanması ve pulmoner kapiller basınçta düşüş amaçlanır. β-blokerlere rağmen semptomları devam eden hastalarda radikal olmamak kaydı ile kontrollü şekilde diüretik ajanlara başlanmalıdır. Diüretik ajanlar plasental perfüzyonu bozabilir.
Medikasyona rağmen semptomatik kalan hastalarda 20. haftadan sonra uzman bir merkezde, TÖE ile yapılan incelemede kapak yapısı uygun ise, fetüs koruması uygulanarak perkutan mitral balon valvuloplasti gerçekleştirilmelidir. TÖE ile yapılan inceleme sonucunda kapak perkutan girişime uygun değil ise, cerrahi için 28. haftaya kadar beklenmesi önerilir.
Mitral stenoza AF eşlik ediyorsa antikoagülan inme-tromboemboli riskine bakılmaksızın kullanılmalıdır. Gebe kalmak isteyen hastanın gebelik öncesinde antikoagülasyon stratejisinin iyi belirlenmesi gereklidir. Bu aşamada organogenezin gerçekleştiği ilk trimester en önemli zaman dilimidir. İkinci trimestera kadar iv heparin kullanımı önerilebilir ancak bu ajanın kullanımı hospitalizasyon gerekliliği nedeniyle maliyetli ve zor olacaktır. Düşük moleküler ağırlıklı heparinler tüm gebelik boyunca kullanılabilir ancak bu ajanın kullanımı için haftada bir Xa düzeyi bakmak gereklidir. Haftada bir kez Xa düzeyi bakılamıyorsa, kullanımı kontrendikedir. İlk trimesterda günlük 5 mg’a kadar varfarin kullanımının organogenezi etkilemediği ve gebelik süresince bu dozda kullanılabileceği de belirtilmiştir. Hasta ile karşılıklı karar verilerek antikoagulan ajanın seçilmesi en doğru karar olacaktır.
AF’nin semptomatik olması durumunda hastaya β-bloker ajanların verilmesi gereklidir. Hastada spontan eko kontrast varlığı bulunması antikoagülasyon için kesin bir endikasyon değildir. Ancak sol atriyum içerisinde trombüs varlığında antikoagülasyon zorunludur ve AF varlığında yapılacak antikoagülan stratejisi izlenmelidir. Hastanın organogenezin geliştiği ilk trimester antikoagülan verilmeden izlenmesi gebeliğin son 2 trimesterında antikoagülan ajan başlanması önerilebilir.
Yardımcı Editör Notu:
Hastalar semptom açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Özellikle son dönemlerde egzersiz dispnesi, egzersiz kapasitesinde azalma ve çabuk yorulma şikayetlerinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Bunun dışında egzersiz testi ile hem hastanın şikayetleri hem de egzersizle kapak gradiyentinde ve tPAB’da artma değerlendirilmelidir. Şikayetleri ortaya çıkan vakalar gebelik öncesi komissurotomi (perkütan veya cerrahi) yapılması yönünden tartışılmalıdır. Çünkü orta dereceli mitral stenozu bir çok gebe kötü tolere eder ve gebelik sırasında hem akciğer ödemi hem de atriyal fibrilasyon gibi aritmik komplikasyon sık izlenir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok