Soru :Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap :Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

 A) Hastaya özgü öneriler ;

Hasta yüksek CHA2DS2-VASc skoruna sahip AF hastası ve inmeden korunmak amacıyla yeni nesil oral antikoagülan kullanmakta. Buna rağmen hasta akut serebrovasküler olay ile başvurmuş ve tıkayıcı tip serebrovasküler olay saptanmış. Hastada akut ve uzun dönem tedavisi ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Akut tıkayıcı tip SVO da semptomların başlangıcından ilk 3 saatte intavenöz trombolitik tedavi standart tedavidir (Sınıf IA). >80 yaş, ciddi stroke (NIHHS-National Institutes of Health Srtoke Scale- >25), INR değerinden bağımsız olarak OAK kullanan hastalar, geçirilmiş stroke ve diyabet birlikteliği bulunan, MCA sahasının 1/3 nden fazlasını etkileyen hasara sahip hastalar dışlanırsa stroke başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte başvuran hastalarda da rekombinant Tpa (rtPA) tedavisi önerilir (Sınıf IB). Tromboltik dozu 0.9 mg/kg, max 90 mg olmalıdır.
Hastamızda olduğu gibi mid serebral arterde proximal segment trombozu olan ve ilk 6 saatin içerisinde olan, yeni antikoagülan kullanan hastalarda mümkünse, başvurduğu hastanede veya endovasküler tedavi imkanı olan bir merkeze endovasküler tedavi yöntemleri (endovasküler mekanik trombektomi veya trombüs aspirasyonu) seçeneği değerlendirilmelidir. Ayrıca MCA oklüzyonuna bağlı semptomların başlangıcından itibaren ilk 6 saate major iskemik stroke ile başvuran hastalarda intra-arteriyel fibrinolitik tedavi faydalıdır.
Bu hastaların tedavisini yönetiminde uzun dönem antitrombositer tedavi büyük önem taşır. Hastalarda genel olarak; geçici iskemik atak gelişmiş ise 1 gün sonra, küçük sekel bırakmayan iskemik infrakt gelişmiş ise 3 gün sonra, orta dereceli iskemik inmeden 6 gün sonra, büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrardan oral antikoagülan tedavinin başlanmasını önerilmektedir.

B) Genel Öneriler ;
Akut tıkayıcı tip SVH’da semptomların başlangıcından ilk 3 saatte intavenöz trombolitik tedavi standart tedavidir (Sınıf IA). >80 yaş, ciddi stroke (NIHHS-National Institutes of Health Srtoke Scale- >25), INR değerinden bağımsız olarak OAK kullanan hastalar, geçirilmiş stroke ve diyabet birlikteliği bulunan, MCA sahasının 1/3 nden fazlasını etkileyen hasara sahip hastalar dışlanırsa stroke başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte başvuran hastalarda da iv rekombinant tPA (rtPA) tedavisi önerilir (Sınıf IB). Hastaneye bu süre zarfında başvuran ve rt PA kararı verilen hastalarda kapı-iğne zamanı <60 dk olmalıdır. Tromboltik dozu 0.9 mg/kg, max 90 mg olmalıdır. Bununla beraber intravenöz trombolitik tedavi ile internal karotis arter oklüzyonunda rekanalizasyon oranı %10, proksimal orta serebral arter oklüzyonunda ise %30’dan azdır. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHHS) skoru ≥16 saptanan hastalarda IV trombolitik uygulaması sonrası mortalite ve ağır sekelli kalma oranları %30’u geçmektedir. Ayrıca MCA oklüzyonuna bağlı semptomların başlangıcından itibaren ilk 6 saate maor iskemik stroke ile başvuran hastalarda intra-arteriyel fibrinolitik tedavi faydalıdır.
Son yapılan büyük çaplı çalışmalarda, büyük serebral arterlerin tıkanıklıklarına bağlı gelişen akut iskemik inmede endovasküler tedavi yöntemleri (özellikle mekanik stent retriever trombektomi yöntemi) iv trombolitik tedaviye göre etkinlik ve komplikasyon açısından oldukça üstün bulunmuştur.
Trombolitik tedavi, uygulanacak hastalarda yeni kuşak antikoagülan (Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban) kullanımı mevcut ise hastalarda, laboratuvar testleri ile antikoagulasyon etkinliğinin olmadığı veya son alınan dozdan en az 2 yarı-ömür süre geçmiş olması gerekmektedir. Antikoagülan etkinliğin devam etmesi durumunda trombolitik tedavi verilemez. Ayrıca trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda tansiyon <185/110 mm Hg olmalıdır. Kan basıncı bu değerin üzerinde olan hastalarda antihipertansif ajanlarla kan basıncı bu değerlerin altına indirildiğinde rtPA tedavisi hekim tarafından tekrar değerlendirilmelidir.
Dabigatran kullanan hastalarda, trombolitik tedavi, trombin zamanı ölçülerek normal saptanması durumunda verilebilir. Bu ölçülemediği durumlarda normal aPTT düzeyleri yüksek ilaç düzeylerini ekarte etmekle beraber sadece aPTT testi sonucunda trombolitik tedavi uygulanmamalıdır.
Rivaroksaban veya apiksaban kullanan hastalarda, anti faktör Xa testi ile antikoagulan etkilerinin kalmadığı gösterilmiş ise, trombolitik tedavi uygulanabilinir.
Bu hastaların tedavisinin yönetiminde uzun dönem antitrombositer tedavi büyük önem taşır. Hastalarda genel olarak; geçici iskemik atak gelişmiş ise 1 gün sonra, küçük sekel bırakmayan iskemik infrakt gelişmiş ise 3 gün sonra, orta dereceli iskemik inmeden 6 gün sonra, büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrardan oral antikoagülan tedavinin başlanmasını önermektedir.

Yardımcı Editör Notu:
Yeni OAK (apiksaban) tedavi altında iken akut tıkayıcı tipte SVH ile semptomların başlangıcından itibare ilk 2 saate başvuran hastamızda, anti faktör Xa testi ile antikoagülan etkinin devam edip etmediği araştırılmalıdır. Eğer anti faktör Xa etkin düzeyde değilse ve kan basıncı antihipertansif tedavi ile 180/110 mmHg altına düşürülebilirse ve kapı-iğne zamanı <60 dk olacak şekilde fibrinolitik tedavi verilebilecekse rtPA (0.9 mg/kg, max 90 mg olacak şekilde) verilebilir. Eğer antikoagülan etki devam ediyorsa trombolitik tedavi verilemeyeceği için endovasküler tedavi yöntemleri (özellikle mekanik stent retriever trombektomi yöntemi) düşünülebilir. Büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrardan oral antikoagülan tedavinin başlanmasını önermektedir.

Editör Notu:
YOAK almasına rağmen inme geçiren bir hastada özellikle de HT eşlik ediyorsa tromboembolik bir etiyolojiden çok özellikle büyük damarlardan (aort-karotis) kaynaklanabilecek aterosklerotik plak embolisi düşünülmeli ve buna yönelik tetkikler yapılmalıdır. Bu tür tetkikler için gerekli zaman sınırlamasına rağmen böyle bir durum tespit edilirse YOAK altında TRL tedavinin getireceği kanama risk artışı da dikkate alınarak TRL tedaviden kaçınılması söz konusu olabilir.   

Referanslar:
1.  AHA/ASA 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.
2.  2013 EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary

Anahtar Kelimeler: