Soru : Yrd.Doç.Dr. Servet Altay
Cevap: Uz.Dr.Recep KURT
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler;
Hastamızda tedaviyi şekillendirirken en önemlisi hastamızın şikayetlerinin başlaması ile acile başvuru arasında geçen süredir. Hastamız;
- İlk 4.5 saat süre içinde acile başvurmuşsa; kontrendike durum olmadığı sürece en uygun tedavi intravenöz trombolitik tedavi uygulanmasıdır. Bu tedavi ile hem karotis arteryel sistemde hem de koroner sistemde başarılı fibrinoliz sağlanabilir.
- 4.5-6 saat süre içinde acile başvurmuşsa; serebrovasküler tromboz için endovasküler tedaviyle mekanik trombektomi ve intraarteryel lokal trombolitik uygulanabilirken koroner arterdeki tromboz için perkütan koroner girişim uygulanmalıdır. Bu süre içinde endovasküler tedavinin mümkün olmadığı merkezlerde sistemik intravenöz trombolitik tedavi de uygulanabilir fakat fibrinoliz başarı oranı düşmektedir.
- 6 saat geçen süre ile acile başvurmuşsa ;serebrovasküler tromboz için düşük molekül ağırlıklı heparin ve antiagrregan tedavisi, koroner tromboz için perkütan koroner girişim uygulanmalıdır.
Hastamızda trombolitik tedavi nasıl uygulanmalıdır ?
Trombolitik tedavi için hem akut iskemik serebrovasküler hastalıkta hem de ST elevasyonlu miyokard infarktüsünde intravenöz rtPA (ALTEPLAZ) uygulanmalıdır. Bu hastamızda en uygun doz 90 mg rtPA yı 90 dakikada vermek olacaktır.
Hastamızda antikoagülan tedavi nasıl düzenlenmelidir ?
Trombolitik tedavi alırsa iskemik SVH durumunda ilk 48 saatte heparin uygulanması serebral hemoraji riskini arttırdığı için verilmemelidir. Trombolitik tedavi almazsa düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanabilir.
Hastamızda antiagregan tedavi nasıl düzenlenmelidir ?
Hastamıza aspirin ve klopidogrel olmak üzere ikili antiagregan tedavi başlanabilir. Trombolitik alırsa klopidiogrel ön yükleme yapmamak gerekir. Trombolitik almazsa 600 mg ön yükleme perkütan koroner girişim için almalıdır.
Hastamızda serebral kanama riskini arttıracağı için glikoprotein 2b/3a inhibitörü verilmemesi gerekir.
Stent gerekirse stent tercihi nasıl olmalıdır ?
Hastamıza olası serebrovasküler komplikasyonlar olabileceği ve tedavide değişiklikler olabileceği için BMS veya yeni kuşak DES implante edilmelidir.
B) Genel öneriler;
İskemik SVH ve akut koroner sendromlar benzer risk faktörleri sonucu benzer patofizyolojiyle oluşabilen, birinin varlığında diğerinin riskinin arttığı klinik problemlerdir. Akut koroner sendromlarda endovasküler işlemlerin başarısı yüz güldürücüyken akut serebrovasküler hastalıklarda endovasküler tedavilerin başarı oranı henüz tatmin edici düzeyde değildir. İskemik SVH ve akut koroner sendromlar nadir olarak eş zamanlı da oluşabilir.Bu iki klinik durum eş zamanlı vuku bulduğunda ekokardiyografi ile miyokard fonksiyonları, kalp boşluklarında trombüs/tümoral yapı, infektif enokardit ilişkili olabilecek abse/vejetasyon araştırılmalıdır. Bazen iskemik SVH, perkütan koroner girişim veya by-pass cerrahisinin sonucu olarak da görülebilmektedir.
Yardımcı Editör Notu:
Akut inferior ME ve akut SVH’ın bir arada görüldüğü vakalarda aort disseksiyonu dışlanmalıdır. Çünkü asendan aort diseksiyonu sırasında flep proksimalde nvaziv ostiyumun, distalde karotisin veya brakiyosefalik arterin ağzını tıkayarak benzer klinik tablo ortaya çıkarabilir. Literatürde bir çok benzer vakalar mevcuttur.
Editör notu:
Böyle bir hastanın başvurduğu merkeze göre tedavisinin yönlendirilmesi daha uygun olur. İnvaziv tedavinin ideal sürede mümkün olmadığı merkezde tabiî ki intravenöz TRL tedavi öncelikli seçimdir (cevapta da belirtildiği şekilde erken tanı konan (4-4.5 saat içinde) vakalarda). Lakin spesifik TRL sonrası koroner olay ihtimalini azaltmak için mutlaka heparin tedavisine başlanması gerekirken stroke da bu uygulama iskemik beyin dokusuna kanama riskini arttırması nedeniyle tavsiye edilmemektedir. Bu nedenle nvaziv merkezde öncelik PCI ile koroner damarın açılması, endovasküler trombektomi yapılamayacaksa ilgili serebral artere selektif girilerek daha düşük dozda TRL tedavi verilmesi seçilebilecek bir tedavi olarak düşünülebilir. Bu şekilde kanama riskinin azaltılabildiği gibi akut koroner tromboz riskide azaltılmış olur.