Otuz yaşında 28 haftalık gebe (para 1 grav o) olan hasta evde tansiyon yükselmesi olması üzerine acil servise başvurmuş. Acil serviste bakılan tansiyon 160/90 mmHg olması üzerine hasta kadın doğum servisine yatırılmış. Daha önceden tansiyon kontrolü yapmadığını, gebe olduğunu öğrendikten sonra ara sıra tansiyonuna baktığını ve tansiyonunu hep normal ölçtüğünü ifade ediyor. Detaylı tetkikler sonrası hastada hipertansiyon dışında anormallik saptanmamış ve tansiyon kontrolü için kardiyoloji konsültasyonu istenmiş. Önerileriniz nelerdir?

Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Yiğit Çanga

A) Hastaya özgü öneriler:

Örnek vakamıza daha önce normotansif olması ve 20’inci haftadan sonra tansiyonunda yükselme olması nedeniyle gestasyonel hipertansiyon tanısı konuldu. Diğer testler yapılarak preeklampsi ve hipertansiyonun diğer nedenleri dışlandı. Hastaya metildopa 3×1 tb ve gerekirse ilaç dozu 3×2 tb dozda başlanmalıdır. Bu tedaviyle tansiyon kontrol altına alınamadığı durumlarda amlodipin düşük dozdan başlanmalı ve hipotansiyondan kaçınmak için yavaş titre edilmelidir. Doğumdan sonra depresyon riski oluşturduğundan metildopa kesilmeli, tedaviye amlodipinle devam edilmelidir.

B) Genel öneriler:

Hipertansiyon hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde gebelikte önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Tüm gebeliklerin yaklaşık %15’inde karşılaşılan durum olup hem anne hem de fetüs için tehlike oluşturabilir. Hipertansiyon gelişen anne abruptio plasenta, serebrovasküler olay, organ yetersizliği ve dissemine intravasküler koagülasyon bozukluğu, fetüs ise intrauterin gelişim gecikmesi, erken doğum ve intrauterin ölüm açısından risk altındadır. Bu nedenle gebelikte, hipertansiyon yakından takip ve tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Gebelikte hipertansiyon şöyle sınıflandırılabilir:

1. Önceden var olan hipertansiyon
2. Gebelik hipertansiyonu
3. Önceden var olan hipertansiyon üzerine proteinüriyle birlikte gebelik hipertansiyonun eklenmesi
4. Doğum öncesinde sınıflandırılmamış hipertansiyon

Önceden var olan hipertansiyon gebeliğin 20’inci haftasından önce hipertansiyon tanısının konulduğu antitedir. Genellikle doğumdan 42 gün sonra da devam eder. Buna karşılık gestasyonel hipertansiyon gebeliğin 20’inci haftasından sonra ortaya çıkar ve doğumdan sonraki ilk 42 gün içinde de kaybolur. Her iki durumda da az miktarda proteinüri görülebilir. Fakat proteinürinin arttığı durumlarda preeklampisiden şüphelenmek gerekir. Bu durumda hastalarda baş ağrısı, görme bozukluğu, üst kadran ağrısı, platelet sayısında düşme ve karaciğer enzimlerinde yükselme de gözlenebilir. Bu durum gebelikte morbidite ve mortaliteye neden olan bir durumdur ve acil tanı ve tedavi gerektirir. Daha önceden tansiyonu ölçülmeyen ve ikinci trimesterde hipertansiyon saptanan grup, antenatal sınıflandırılmamış hipertansiyondur. Bu vakalarda hipertansiyon doğumdan 42 gün içinde kaybolursa gestasyonel hipertansiyon, kaybolmazsa önceden var olan hipertansiyon şeklinde sınıflandırılmalıdır.
Sistolik kan basıncının 140 mmHg’nın ve/veya diyastolik kan basıncının 90 mmHg’nın üzerinde olması müdahale gerektirmektedir. SKB 140-150 mmHg ve/veya DKB 90-99 mmHg arasında olan durumlarda nonfarmakoloijk yaklaşımla tansiyon kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır. Preeklampisinin dışlanması ve tansiyon seyrini yakından takip etmek amacıyla böyle hastalar birkaç gün servise yatırılmalıdır. Normal diyet verilmeli, tuz kısıtlanması uygulanmamalıdır. Günlük 1g kalsiyum ilavesinin preeklampisini azalttığı düşünülürse de hipertansiyon üzerine olan etkisi tartışmalıdır. Balık yağı, vitaminler ve başka gıda ilavelerinin hipertansiyonu önlemek adına kesin faydası gösterilememiştir. Gebelere kilo vermesi de önerilmemektedir, çünkü fetüsün büyümesinde gerilemeye neden olabilir. Bunun yerine gebelikten önce kiloya dikkat edilmesi daha faydalıdır.
Hipertansiyonun tedavisinde kullanılan ACEI, ARB, renin inhibitörleri özellikle de ikinci ve üçüncü trimesterde fetotoksik etkiye sahiptir. Bu ilaçları kullanan hastalar gebe kaldığı takdirde ilaç güvenli ilaçlara değiştirilmeli ve fetüs yakın takibe alınmalıdır. Metildopa uzun süreli tedavide tercih edilen bir ilaçtır. Alfa/beta bloker özelliğine sahip olan labetolol da metildopa kadar etkili bir ilaçtır. Ciddi hipertansiyonda metoprolol iv kullanılabilir. Nifedipin gibi kalsiyum kanal blokerleri ikinci tercih ilaçlardır. Eklampiside İV magnezyum sülfat kullanılmalıdır. SKB’ın 170 mmHg ve/veya DKB’ın 110 mmHg ve üzerinde olması acil bir durumdur, bu durumda gebelerin hastaneye yatırılması gerekmektedir. Hipertansif acilde sodyum nitroprussid 025 -05 µg/kg/dk dozdan başlanmalı, pulmoner konjesyonun eşlik ettiği preeklampiside nitrogliserin iv 5 µg/dk dozdan başlanmalıdır.

İlaç	Sınıf	FDA sınıfı	Plasentayı geçiyor mu?	Süte geçiyor mu?	Yan etkileri
Aliskiren	Renin inhibitörü	D	Bilinmiyor	Bilinmiyor	Bilinmiyor (kısıtlı deneyim)
Atenolol	Beta bloker (sınıf II)d	D	Evet	Evet	Hipospadias (ilk trimester), doğum defekti, düşük doğum ağırlığı, bradikardİ ve hipoglisemi (ikinci ve üçüncü trimester)
Kaptopril	ACEI	D	Evet	Evet	Renal ve tubuler displazi, oligohidroamniyos, büyüme geriliği, kafatasının ossifikasyon bozukluğu, akciğer hipoplazisi, kontraktürler, büyük eklemler, anemi, intrauterin fetal ölüm
Kandesartan	ARB	D	Evet	Evet	Renal ve tubuler displaz, oligohidroamniyos, büyüme geriliği, kafatasının ossifikasyon bozukluğu, akciğer hipoplazisi, kontraktürler, büyük eklemler, anemi, intrauterin fetal ölüm
Enalapril	ACEI	D	Evet	Evet	Renal ve tubuler displazi, oligohidroamniyos, büyüme geriliği, kafatasının ossifikasyon bozukluğu, akciğer hipoplazisi, kontraktürler, büyük eklemler, anemi, intrauterin fetal ölüm
Furosemid	Diuretik	C	Evet	İyi tolere edilir, süt üretimi azalabilir	oligohidroamnios
Glyceryl trinitrat	Nitrat	B	Bilinmiyor	Bilinmiyor	Bradikardi, tokolitik
Hidralazin	Vazodilatör	C	Evet	Evet	Maternal yan etki lupus benzeri semptomlar, fetal taşiaritmiler
Hidroxlorotiyazid	Diuretik	B	Evet	Evet süt üretiminin azaltabilir	Oligohidroamnios
İsosorbid dinitrat	Nitrat	B	Bilinmiyor	Bilinmiyor	bradikardi
Labetolol	Alfa/beta bloker	C	Evet	Evet	İntrauterin büyüme geriliği (ikinci ve üçüncü trimester), neonatal bradikardi ve hipotansiyon (doğuma yakın kullanıldığında)
Metildopa	Santral alfa agonist	B	Evet	Evet	Hafif neonatal hipotansiyon
Metoprolol	Beta bloker	C	Evet	Evet	Fetüste bradikardi ve hipoglisemi
Nifedipin	Kalsiyum kanal blokeri	C	Evet	Evet	Tokolitik, magnezyum sulfatla sinerjizm sonucu hipotansiyon ve fetal hipoksiye neden olabilir
Spirinolakton	Aldosteron antagonisti	D	Evet	Evet, süt üretimini azaltabilir	Antiandrojenik etki, fetal kleft (ilk trimester)