20 gün önce total diz replasmanı yapılan hastada pulmoner emboli gelişmiştir, yaklaşım nasıl olmalıdır?

Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhsaliyev
Cevap :Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör:Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler;
Hastada pulmoner trombo emboli (PTE) gelişmiş olup, şok veya hipotansiyon (yeni gelişen aritmi, sepsis veya hipovolemi yokluğunda SKB < 90 mmHg veya SKB’ de 15 dk içinde 40 mm Hg düşme) varsa yüksek riskli pulmoner emboli, bu bulgular yoksa yüksek riskli olmayan pulmoner embolidir. Bu sınıflama PTE ile ilişkili tahmini hastane içi ve 30 günlük mortalite yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE grubunda farklılık göstermesi nedeniyle yapılmıştır.
Yüksek riskli pulmoner embolide (eğer hastanın vital bulguları uygun ve klinik olarak nispeten stabilse) BT anjiyografi (ulaşılabiliyorsa) acilen çekilmelidir. BT anjiyografiye ulaşılamıyorsa veya hastanın vital bulguları uygun değilse ekokardiyografi yapılmalı ve ekokardiyografide sağ ventrikül yüklenme bulguları varsa PTE ye yönelik spesifik tedaviye (primer reperfüzyon tedavisi; trombolitik tedavi veya alternatif olarak cerrahi veya katater bazlı embolektomi) başlanmalıdır.
Şok veya hipotansiyonun olmadığı şüpheli PTE durumunda klinik olasılık (Wells veya revize Genova skoru kullanılarak) değerlendirilmelidir. PTE klinik olasılığının yüksek olduğu hastalara BT anjiografi çekilmelidir. BT anjiyografide tanı doğrulanırsa PE için antikoagülan tedavi başlanmalıdır. PTE klinik olasılığının düşük-orta olduğu hastalara D-Dimer bakılmalı pozitif ise BT anjiografi çekilmelidir. BT anjiyografide tanı doğrulanırsa PE için antikoagülan tedavi başlanmalıdır. D-dimer negatif olan düşük olasılıklı hastalarda ise tanı dışlanır ve ileri inceleme gerekmez.

• Hipotansiyon veya şokun olduğu yüksek riskli pulmoner emboli grubunda tedavi aşağıdaki gibi olmalıdır:
• Trombolitik tedavi uygulanmalıdır.
• İntravenöz UFH ile antikoagülasyon gecikmeden başlanmalıdır.
• Trombolitik tedavinin kontrendike veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi embolektomi önerilmektedir.
• Tam doz sistemik trombolizin kontrendike veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi pulmoner trombolektomiye alternatif olarak perkütan katater ile tedavi düşünülebilir.

• Şok veya hipotansiyonun olmadığı orta- düşük riskli pulmoner emboli grubunda tedavi aşağıdaki gibi olmalıdır :
• Tanı konulduktan sonra gecikme olmadan DMAH veya fondaparinux ile parenteral antikoagülasyona başlanılmalıdır.
• Parenteral antikoagülasyon paralel olarak vit K antagonisti ile hedef INR 2.5 (2-3 ) olacak şekilde başlanmalıdır.

Tedavide yeni nesil oral antikoagülanları kullanırken ki öneriler aşağıdaki gibi sıralanabilir:

• Parenteral antikoagülan ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna alternatif olarak rivaroksaban ile antikoagülasyon( 3 hafta 15 mg günde iki kez sonrasında günde bir kez 20 mg) önerilir.
• Parenteral antikoagülan ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna alternatif olarak apiksaban ile antikoagülayon( 7 gün 10 mg günde iki kez sonrasında günde iki kez 5 mg) önerilir.
• Vitamin K antagonisti tedavisine alternatif olarak dabigatran (150 mg günde 2 kez veya ≥80 yaş veya verapamil tedavisi alanlarda 110 mg günde iki kez) akut faz parenteral antikoagülasyonu takiben önerilir.
• Vitamin K antagonisti tedavisine alternatif olarak edoksaban (60  mg günde bir kez; kreatinin klirensi 30-50 ml/dk olanlarda veya <60 kg olanlarda 30 mg günde bir kez) akut faz parenteral antikoagülasyonu takiben önerilir.

Total diz replasmanı gibi provake PTE’ de oral antikoagülan tedavi 3 ay devam edilmelidir.
Postop ilk 2 hafta PTE riski en yüksektir ve antitrombotik proflaksisi perioperatif PTE riskini belirgin olarak azaltır.

B) Genel öneriler;
Nedeni bilinmeyen veya başka nedenlere bağlı PTE ‘ de antikoagülan tedavi süresi aşağıdaki gibi sıralanabilir:

• Provake olmayan PTE’ de tedaviye en az 3 ay devam edilmelidir.
• Provake olmayan ve düşük kanama riskinin olduğu hastadaki ilk PTE atağında uzatılmış oral antikoagülasyon düşünülebilir.
• Provake olmayan ikinci PTE atağında ömür boyu antikoagülan tedavi önerilir.
• Kansere bağlı PTE’ de düşük molekül ağırlıklı heparin ile ilk 3-6 ay önerilirken uzatılmış antikoagülasyon kanser kür olana kadar uzatılabilir.

Antikoagülan tedavinin kontrendike olduğu hastalarda Avrupa Kardiyoloji Derneği 2014 PTE kılavuzuna göre Sınıf 2b öneri ile asetilsalisilik asit kullanılabilir veya sınıf 2a öneri ile inferior vena kava filtreleri uygulanabilir.
Heparine bağlı trombositopeni olan hastalarda heparinin tüm formları kontrendikedir. Bu durumda heparin olmayan antikoagülanlar argatroban, danaparoid, fondaparinux, bivalirudin kullanılmalıdır.