Soru :Uzm. Dr. Yavuz UĞURLU
Cevap : Yrd.Doç.Özge Özden TOK
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler;
Hastamız 77 yaşında ve non-valvüler atriyal fibrilasyon (AF) nedeni ile rivaroksaban 15 mg tb 1×1 kullanmakta ve mevcut tedavi altında akut iskemik serebrovasküler olay (SVH) geçirdiği tespit edilmiş. Klinik çalışmalar yeni nesil oral antikoagülan (YOAK) kullanımı altında her yıl yaklaşık % 1-2 AF hastasının akut iskemik inme (Aİİ) geçirdiğini göstermektedir. AF; kardiyoembolik Aİİ’ nin önemli bir nedenidir. YOAK kullanan bir hastanın Aİİ geçirmesi sonrasında ne zaman ve ne şekilde tedaviye devam edileceğine karar verilmesi oldukça önemlidir. Hastamızın CHA2DS2-VASc skoru mevcut veriler ışığında net hesaplanamamakla birlikte; mevcut CHA2DS2-VASc skoru, yaş ve SVH nedeni ile en az 4’tür (kardiyoembolik açıdan yüksek riskli). Rivaroksaban tedavisi altında Aİİ geçiren bu hastada, son rivaroksaban dozu üzerinden en az 24 saat geçtiyse veya kromajonik Faktör Xa analizinde kalıntı antikoagülan etki olmadığından emin olunursa trombolitik tedavi düşünülebilir. Endovasküler terapi (trombektomi); hastanın semptomlarının üzerinden 6 saatten kısa bir süre geçmesi durumunda tercih edilmelidir.
Vakamızda önemli sorulardan biri, antikoagülan tedaviye ne zaman tekrar başlanacağıdır. Bu karar enfakt boyutuna bağlıdır. Bu nedenle kranial manyetik rezonans görüntülemede (MRG) hastanın infarkt boyutu değerlendirilir. Bu noktada ‘1-3-6-12’ kuralı kullanılabilir. Hastamız geçici iskemik atak (TIA) geçirdi ise; antikoagülan tedaviye 1 gün sonra başlanabilir. Küçük, sekel bırakmayan enfarkttan 3 gün sonra; orta dereceli enfarkttan 6 gün sonra; geniş enfarktlar sonrasında ise 2 hafta (hatta 3 hafta) sonra YOAK tedavisi başlanabilir. Bu önerilerden daha erken zamanda YOAK başlanması; hastanın küçük iskemik lezyonları var ve hemorajik transformasyon için düşük risk grubundaysa (kan basıncının kontrol altında olması: sistolik kan basıncı <140 mmHg, normal trombostit sayısı) düşünülebilir.
Tedaviye ne zaman başlanacağı konusu netleştirildikten sonra; hangi ilaç ile devam edileceğine karar verilmelidir. Bu noktada hastanın anamnezi oldukça önemlidir. Hastanın ilaç uyumu dikkatlice incelenmelidir. Rivaroksaban kullanırken ilaca uyum gösteremeyen bir hastanın dabigatranın veya apixabanın günde 2 dozuna uyum sağlaması daha zor olacaktır. Ayrıca warfarinin etkinliği monitörize edilebilir, hekimler bu ilacın takibine alışkındır ve warfarin intrinsik ve ekstrinsik koagülasyon yolakları üzerine etki etmektedir. Eğer ilacı atlama gibi bir durum sözkonusu değil ise hastanın rivaroksabanı yemeklerle almasının öneminin farkında olup olmadığını ve buna uyup uymadığını sorgulamak oldukça önemlidir. Rivaroksaban yemekten ayrı alındığında biyoyararlanımı %30 oranında azalmaktadır. Eğer hasta yemek yeme problemi olan bir hasta ise ve ısrarla rivaroksabanı yemekle birlikte alamayacağını belirtiyor ise; ilacın etkinliği azalacaktır. Bu noktada rivaroksaban yerine dabigatran kullanımı düşünülebilir. Dabigatran 110 mg 2×1 dozunun RE-LY çalışmasında, iskemik inmede en az warfarin kadar koruduğu ve intrakranyal kanama riskinin daha az olduğu bilinmektedir. 150 mg dozda ise varfarine göre daha etkin iskemik inme koruması yapar . Bu noktada hastanın klinik özellikleri göz önünde bulundurularak en etkili tedaviye karar verilebilir.
B) Genel öneriler;
Her yıl AF’ si olan ve YOAK kullanan hastaların %1-2’ sinin Aİİ geçirmesi beklenmektedir. Bununla birlikte AF ile ilişkili inmeden korunmak için YOAK kullanan hastaların %0.2-0.5 kadarının her yıl intrakranyal hemoraji geçirdiği görülmüştür.
Yukarıda da bahsedildiği gibi; YOAK kullanmakta olan hastaların SVO geçirmesi halinde bazı durumlarda trombolitik tedavi düşünülebilir. YOAK kullanan hastalarda INR, PT, aPTT koagülasyon durumunu değerlendirmek için güvenilir değildir. Antikoagülan etkinin olmadığından laboratuar testleriyle ve klinik olarak emin (son dozun üzerinden geçen zaman ve renal yetersizlik durumu göz önünde bulundurularak) olunduktan sonra trombolitik tedavi düşünülebilir. Trombolitik tedavi öncesi YOAK’ ın etkisini tamamen geri çevirmek oldukça iç rahatlatıcı bir yaklaşım olabilir; ancak bu yaklaşım önerilmemektedir, çünkü henüz test edilmemiştir. Bunun yanında yukarıda da söz edildiği gibi uygun koşullarda; endovasküler yaklaşım ön planda düşünülebilecek bir yaklaşımdır (endovasküler farmakolojik trombolitik, mekanik ve aspirasyon trombektomisi, stent retriever teknolojisi gibi).
Aİİ sonrası antikoagülasyona ne zaman ve hangi ilaç ile devam edileceği oldukça önemlidir. Bu noktada yukarıda da bahsedildiği gibi; ‘1-3-6-12’ kuralı kullanılabilir. Hasta geçici iskemik atak (TIA) geçirdi ise; antikoagülan tedaviye 1 gün sonra başlanabilir. Küçük, sekel bırakmayan enfarkttan 3 gün sonra; orta dereceli enfarkttan 6 gün sonra; geniş enfarktlar sonrasında ise 2 haftadan (hatta 3 hafta) sonra YOAK tedavisi başlanabilir. Bu önerilerden daha erken zamanda YOAK başlanması; hastanın küçük iskemik lezyonları var ve hemorajik transformasyon için düşük risk grubundaysa (kan basıncının kontrol altında olması: sistolik kan basıncı <140 mmHg, normal trombostit sayısı) düşünülebilir.
ROCKET-AF çalışmasında rivaroksaban ile warfarinin iskemik inmede benzer etkinlikleri olduğu gösterilmiştir. RE-LY çalışmasında ise dabigatran 150 mg 2×1 dozunun iskemik inmeden korumada, warfarine üstün olduğu; 110 mg 2×1 dozunun ise warfarine non-inferior olduğu kanıtlanmıştır. Her üç YOAK’ ın hemorajik inme konusuda warfarinden daha güvenli olduğu da gösterilenler arasındadır. Rivaroksaban altında Aİİ geçiren bir hastada, hastanın ilaca olan kompliyansı ilk sorgulanacak konudur. Yemeklerle birlikte alınmadığı sürece rivaroksabanın biyoyararlanımı azalacağından; bu konuda sıkıntı yaşayan bir hastada dabigatrana geçilmesi düşünülebilir. Dabigatran dozu 150 mg 2×1 olarak verilebilecek ise; kullanabileceğimiz tüm YOAK’lar arasında warfarine üstünlüğü olan tek YOAK olduğundan bu noktada dabigatran 150 mg 2×1 verilmesi de uygun olabilir. Ancak çift doz kullanımı hasta için zor olacak ve doz atlama riski var ise; monitörizasyonun INR ile yapılabilmesi, hekimlerin kullanımına alışkın olması ve koagülasyon yolağının intrinsik ve ekstrinsik yollarına etki göstermesi nedeni ile INR 2.5-3 arasında tutulacak şekilde varfarine de geçilebilir.
Yardımcı Editor Notu :
Bir çok doktor yaşlı hastalarda HAS-BLED skoruna ve kreatinin klirensine bakmaksızın atriyal fibrillasyonlu hastalarda inmeden korunmak için rivaroksabanı 20 mg/gün dozdan değil 15 mg/gün dozdan başlar. Bu nedenle de ilaç bazı hastalarda koruyucu dozun altında kalır. Vakada belirtilen nedenlerin araştırılmasıyla birlikte bu hastaya neden 20 mg değil 15 mg başlandığı öğrenilmeye çalışılmalıdır. Bu vakaya diğer yaklaşım HAS-BLED skoru 3’ün altındaysa ve kreatinin klirensi 50 mL/dk’nın üzerindeyse rivaroksaban dozunu 20 mg/gün’e çıkartmak olabilir.
Editör Notu :
Böyle bir durumda öncelikli yapılması gereken kardiyak kalp trombüsü dışında emboli kaynaklarının araştırılmasıdır.