69 yaşında erkek hastaya, mekanik sarılık nedeniyle ERCP planlanıyor. Gerek duyulduğu takdirde genel anestezi ile açık operasyona geçilebileceği düşünülüyor. 40 yıl önce hastaya askerlik öncesi taramada “kapak hastalığı” olduğu söylenmiş ve askerlikten muaf edilmiş. Yaşı ve risk faktörleri nedeniyle hasta preop olarak size danışılmıştır. Hastanın istirahatte dispnesi ve göğüs ağrısı yok. 2 kat merdiven çıktıktan sonra dinlenme gerektiren nefes darlığı şikayeti mevcut. Hastanın EKG’sinde minimal LV hipertrofisiyle ilgili bulgular mevcut, ritm sinüstür. Yatak başı TTE’de LV EF %40-45, LV duvar kalınları minimal artmış, biküspit aort kapağı, ciddi AY, Asendan aort 53 mm. Bu hasta için önerileriniz nedir?

Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yrd. Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay

A)Hastaya özgü öneriler:

Hastamız orta fonksiyonel kapasiteye sahiptir ve kalp açısından stabil kabul edilebilir. NSQIP modelde hesaplanan kalp komplikasyonu riski %1`dir. Hastanın perioperatif dönemi olaysız geçirmesi için dikkat edilmesi gerekenler şöyle sıralanabilir.

1. Hastaya olası aritmi ve iskemi açısından perioperatif dönemde 48-72 saat EKG monitorizasyonu yapılmalıdır.
2. Ameliyat ve ameliyattan sonraki dönemlerde sıvı balansı ciddi takip edilmeli ve aşırı volüm yüklenmesinden  kaçınılmalıdır.
3. Minimal doz ACEI başlanmalı ve doz titrasyonu yapılmalıdır.
4. Tansiyonun 140/90 mmHg değerinin altında tutulmalıdır.
5. Postoperatif dönemde ihtiyaç duyulursa diüetiklerle diürez arttırılmalıdır.
6. Taburcu olduktan sonra kapak ve aort cerrahisi açısından değerlendirmek amacıyla kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmelidir.

B) Genel öneriler:

Kalp dışı cerrahi öncesinde değerlendirilen vakalarda en önemli iki konu cerrahi işlemin aciliyeti ve hastanın kalp açısından stabil olup olmamasıdır. Cerrahi açıdan acil kabul edilen hastalarda güncel kılavuzlar ek kalp değerlendirmesi önermemektedir. Bu vakalarda perioperatif medikal tedavinin düzenlenmesi ve kalp ile ilişkili olayları engellemek amacıyla kardiyoloji önerileri alınmalıdır. Diğer durumlarda hastanın kalp açısından kararsız (unstabil) olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kararsız anjina, akut kalp yetersizliği, ciddi kardiyak aritmiler, semptomatik kapak hastalığı ve son 30 gün içinde miyokart enfarktüsü geçirme öyküsü bulunan hastalar kalp açısından kararsız kabul edilir (Bkz:Tablo1 )  ve durumun aydınlatılması ve tedavisi için cerrahi işlem ertelenmelidir.
Cerrahi açıdan stabil olan vakalarda bir sonraki basamak cerrahi işlemin kardiyak olaylar açısından riskinin belirlenmesidir. Prosedürler, cerrahiden sonra 30 gün içinde kardiyak ölüm ve MI gelişmesi riskine göre düşük (<%1), orta (%1-5) ve yüksek (>%5) riskli gruplara ayrılır (Bkz Tablo 2). Eğer hastada düşük riskli cerrahi prosedür planlanıyorsa kardiyak açıdan ek değerlendirmenin prognoza etkisi olmayacaktır. Klinik risk faktörleri olan vakalarda EKG çekilmesi ve perioperatif dönemde EKG monitorizasyonu düşünülebilir. KAH öyküsü  olanlarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titre edilebilir. Kalp yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEI veya ARB, vasküler prosedür uygulanacaklarda, statin tedavisi başlanmalıdır. Stent implantasyonu yapılmış hastalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay).
Orta riskli prosedür planlanan vakalarda hastanın fonksiyonel kapasitesi değerlendirilmelidir. Asemptomatik ve kardiyak açıdan stabil orta veya iyi fonksiyonel kapasiteye sahip ( > 4 METs, 2 kat merdiven çıkabilen veya kısa mesafeye koşabilen) (Bkz Şekil 1) hastalarda prognoz iyidir ve ek ileri kardiyak değerlendirmeye ihtiyaç yoktur. Klinik risk faktörleri olan vakalarda EKG çekilmesi ve perioperatif dönemde EKG monitorizasyonu düşünülebilir. KAH öyküsü bulunan vakalarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titreedilebilir. Kalp yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEİ veya ARB, vasküler prosedür yapılacak vakalarda statin başlanmalıdır. Stent implantasyonu yapılmış vakalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay). Kötü fonksiyonel kapasiteye sahip veya fonksiyonel kapasitesi bilinmeyen vakalarda cerrahi prosedürün riskini tekrar gözden geçirilmelidir ve orta riskli ise hasta cerrahiye verilebilir. Bir veya fazla klinik risk faktörü bulunan hastalarda perioperatif EKG monitorizosyonu yapılmalıdır. Kalp yetersizliği olan vakalar ekokardiyografi ile değerlendirilmeli veya natriüretik peptit bakılmalıdır. Gerekli vakalarda stres görüntüleme düşünülebilir. KAH öyküsü bulunan vakalarda cerrahiden önce beta-bloker başlanabilir veya dozu titreedilebilir. Kalp yetersizliği ve sistolik disfonksiyonu bulunan vakalarda cerrahiden önce ACEİ veya ARB, vasküler prosedür yapılacak vakalarda statin başlanmalıdır Stent implantasyonu yapılmış vakalarda aspirine devam edilmelidir ( BMS sonrası 4 hafta, DES sonrası 3-12 ay).
Yüksek riskli prosedür planlanan hastalarda kardiyak açıdan ileri değerlendirme risk faktörlerine göre yapılmalıdır. Perioperatif dönemdeki olası EKG değişikliklerini monitorize edebilmek amacıyla bazal EKG çekilmelidir. Şüphelenilen hastalarda LV fonksiyonları ekokardiyografi ile değerlendirilmeli veya BNP bakılmalıdır. İkiden fazla klinik risk faktörü bulunan hastalarda noninvazif stres test önerilir. Hatta noninvazif değerlendirme, cerrahinin türüne göre tedavi modifikasyonu yapılmış hastalarda da düşünülebilir. Beta bloker, ACEI/ARB, statin ve aspirin önerileri diğer olgulardaki gibidir.
Balon anjiyoplasti uygulanan hastalarda işlemden 2 hafta sonra aspirin altında cerrahi prosedür yapılabilir.
Çıplak metal stent implantasyonu yapılan hastalarda işlemden 4 hafta sonra cerrahi gerçekleştirilebilir. Dual antiplatelet tedaviye en az 4 hafta devam edilmelidir.
Birinci jenerasyon DES uygulanan hastalarda 12 ay sonra, yeni nesil DES implante edilen hastalarda 6 ay sonra cerrahi yapılabilir ve bu süre içinde dual antiplatelet tedaviye devam edilmelidir.

Tablo 1 : Revize kardiyak risk indeksine göre klnik risk faktörleri

İskemik kalp hatalığı (anjina pektoris ve/veya geçirilmiş miyokart enfaktüsü)

Kalp yetersizliği

İnme veya geçici iskemik atak

Renal disfonksiyon (serum kreatinin > 170 µmol/L veya 2 mg/dL veya kreatinin kleransı < 60 mL/dk/17 3m2

Diyabetes mellitüs (insulin gerektiren)

Tablo 2:  Cerrahi risk tahmini (cerrahi tipine veya girişimine bağlı olarak)

Düşük risk < %1	Orta risk%1-5	Yüksek risk >%5
Yüzeyel cerrahi	İntraperiton:Splenektomi, hiatus hernisi, kolesistektomi	Aortik ve majör vasküler cerrahi
Meme	Semptomatik Karotis (KEA veya KAS)	Alt ekstremite açık revaskülarizasyonu veya amputasyonu veya tromboembolektom isi
Diş	Periferik arteriyel anjiyoplasti	Duodenopankreatik cerrahi
Endokrin tiroid	Endovasküler anevrizma tamiri	Karaciğer rezeksiyonu, safra kanalı cerrahisi
Göz	Baş ve boyun cerrahisi	Özefagektomi
Rekonstrüktif	Nörolojik/ortopedik majör(kalça ve omurga cerrahisi)	Bağırsak perforasyonu onarımı
Karotid asemptomatik (KEA veya KAS)	Renal transplantasyon	Adrenal rezeksiyon
Jinekolojik minör	Ürolojik veya jinekolojikmajör	Total sistektomi
Ortopedik minör (meniskektomi)	İntratorasik-nonmajör	Pnömoektomi
Ürolojik minör (TUR)		Pulmoner veya karaciğer transplantasyonu

Şekil 1: Çeşitli aktiviteler için tahmini enerji ihtiyacı. MET: metabolik eşdeğer.