40 yaşında, geçirilmiş KABG operasyonu olan, hipertansiyonu ve hiperlipidemisi olan kadın hasta CCS sınıf 2 eforla göğüste sıkıntı hissi tarif ediyor. LDL Kolesterol değeri 165 mg/dl olan hasta gebelik planladıklarını ve bunu ertelemek istemediğini belirtiyor hastanın tedavisini nasıl planlarsınız?

Soru: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler;
Gebelik öncesi, koroner risk değerlendirilmesi ve yaş durumun getirdiği risklerin ayrıntılı olarak açıklanması, gebeliğe devamı durumunda yaşayabileceği olası sorunlar anlatılmalı ve hasta da karar sürecine dahil edilerek karar verilmelidir. CCS II anginası olan ve gebelik planlayan hastada öncelikle risk faktörü modifikasyonu ve medikal tedavi optimizasyon yapılmalıdır. Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan veya semptomları kötüleşen hastalarda non-invaziv tetkiklerle iskemi araştırılmalı, yüksek risk kriteri varsa KAG ve çıkan sonuca göre revaskülarizasyon; yoksa medikal tedavinin optimizasyonu ve yakın takiple gebeliğe izin verilmelidir.
Hasta herhangi bir noninvaziv tetkiki de kabul etmiyorsa beta bloker ve aspirin tedavisini verebiliriz. Gebelik öncesi perkütan koroner girişim uygulanacaksa ve hasta gebeliği uzun süre ertelemeyecekse BMS tercihi daha uygun olacaktır. İşlem sonrası tıbbi tedavide beta bloker ve düşük doz aspirin tedavisi verilebilir ancak klopidogrelle ilgili yeterli veri olmamakla birlikte verilmesi gerekiyorsa da çok kısa süre verilebilir. Statinler, ACE inhibitörleri ve ARB’ler de gebede kontrendikedir. Kalsiyum kanal blokerlerinin ve nitratların da bebek üzerinde etkileri tam olarak bilinmemektedir. LDL değeri 165 olan hastada gebelik durumunda statinler verilemeyeceği için yaşam tarzı ve diyet önerilmesi uygun olacaktır. Safra asidi bağlayıcı reçinelerin kardiyak mortalite üzerine etkileri saptanmamıştır ancak gebelikte LDL’yi düşürmek için kullanılabilirler.

B) Genel öneriler:
2014 ACC/AHA koroner anjiyografi kılavuzuna göre KAG endikasyonları;
Sınıf I;

1. Medikal tedaviye rağmen CCS III-IV anginası olan hastalar,
2. Angina ciddiyetinden bağımsız olarak non-invaziv testlerde yüksek risk kriterleri (istirahatte LV EF <%35 olması, yüksek treadmill skoru( <-11), egzersizle LV EF <%35 olması, özellikle anterior duvarda stresle indüklenen geniş perfüzyon defekti, geniş fiske perfüzyon defekti ile birlikte SV dilatasyonu veya akciğerde artmış tutulum, stresle indüklenen orta düzeyde perfüzyon defekti ile birlikte LV dilatasyonu veya akciğerde artmış tutulum, ekoda duvar hareket bozukluğu varlığı, stres ekoda geniş iskemi kanıtı) varlığı
3. Ani ölümden başarılı bir resüsitasyonla döndürülen hastalar veya sürekli (>30 sn) monomorfik VT si veya süreksiz (<30 sn) polimorfik VT si olan hastalar

Sınıf IIa;

1. Medikal tedavi ile CCS I-II ye inen CCS III-IV anginası olan hastalar,
2. Medikal tedavi altında aynı protokolle yapılan non-invaziv testlerde progresif kötüleşen anormalliklerin saptanması,
3. Anginası olan ve KAH dan şüphelenilen ancak, engellilik, hastalık veya fiziksel yetersizlik nedeniyle diğer yöntemlerle risk sınıflaması yapılamayan hastalar,
4. CCS I-II anginası olup da medikal tedaviyi tolere edemeyen veya yetersiz yanıt veren hastalar veya yeterli medikal tedaviye rağmen semptomları tekrarlayan hastalar,
5. Bazı meslek grupları (pilotlar, otobüs şoförleri); stres testlerinde yüksek risk kriteri içermeyen anormal bulgulara rastlanırsa,

Sınıf IIb;

1. Non-invaziv testlerde yüksek risk kriteri içermeyen iskemik bulgular saptanan CCS I-II hastalar,
2. ≥ 2 major risk faktörüne sahip bilinen KAH olan ve non-invaziv testlerde anormal fakat yüksek risk kriteri taşımayan bulgulara sahip erkekler veya postmenopozal kadınlar,
3. Geçirilmiş MI öyküsü olan normal LV EF sine ve non-invaziv testlerde yüksek risk kriteri taşımayan iskemik bulgulara sahip asemptomatik hastalar,
4. Kardiyak transplantasyon sonrası periyodik takip amaçlı,
5. ≥ 40 yaş olan karaciğer, akciğer ve renal transplant adaylarında değerlendirme amaçlı,

Sınıf III;

1. Revaskülarizasyon tedavisini kabul etmeyen anginalı hastalar,
2. Koroner revaskülarizasyonun mümkün olmadığı veya revaskülarizasyon ile semptomların düzelmeyeceği anginalı hastalar,
3. Asemptomatik hastalarda KAH için tarama amaçlı,
4. CABG veya anjiyoplasti sonrası non-invaziv tetkiklerde iskemi göstergesi yokken,
5. Floroskopide, CT de veya diğer tarama testlerinde koroner kalsifikasyon saptanana asemptomatik hastalar.