Soru: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler:
Hastamız SLE tanısı olan, gestasyonun 32. haftasında masif perikart efüzyon tanısı konmuş ve hemodinamisi stabil olan bir hasta. Hastamızda klinik bulgular, fizik muayene, EKG değerlendirmesi de yapılarak perikart efüzyonunun perikardite ikincil mi yoksa SLE’ye bağlı bir perikart efüzyonu mu olduğuna karar vermek gerekir. Hastamızın EKG değişikliği olup olmadığını bilmemekle beraber fizik muayenede sürtünme sesinin olmaması, ağrının eşlik etmemesi nedeniyle SLE’ye bağlı perikart efüzyonu ön planda düşünülmelidir.
Tanısal algoritmaya göre ilk olarak  kalp tamponadı eşlik edip etmediğine altta yatan şüpheli bir bakteriyel veya neoplastik etyoloji olup olmadığına bakılır, varsa perikardiyosentez yapılır ve etiyolojik araştırmaya gidilir. İkinci sırada bakacağımız inflamatuvar belirteçlerin yükselip yükselmediğidir. Artmış ise ampirik olarak anti-inflamatuar tedavi başlanmalıdır (perikardit gibi). Yoksa algoritmada 3. basamağa geçilir ve altta yatan bilinen bir hastalık olup olmadığına bakılır. Altta yatan neden yoksa 4. basamakta geniş perikartl efüzyonu (>20 mm) var mı diye bakılır. Yoksa takip, varsa ve kronikse (>3 ay) perikardiyosentez ve drenaj yapılmalıdır. Özetle olgumuz masif perikart efüzyonu olması sebebiyle hastaneye yatırılarak steroid ile tedavi edilmelidir. Bu olguda altta yatan bir neden olan SLE’ye yönelik tedavi edilmelidir (prednisone 2.5-10 mg/gün).

B) Genel öneriler:
SLE perikardit, perikart efüzyonu ve  kalp tamponadına neden olabilen sistemik bir hastalıktır. Perikart efüzyonu başlangıç şekline göre (akut, subakut veya kronik), yayılımına göre (kalbi çepeçevre saran veya lokalize), hemodinamik etkisine göre (asemptomatik,  kalp tamponadı, efüziv-konstriktif), içeriğine göre (eksüda, transüda, hemorajik, bakteriyel infeksiyona bağlı pürülan) ve çapına göre ( hafif <10 mm, orta 10-20 mm, geniş >20 mm) olarak sınıflandırılır. Farklı serilerde farklı oranlar görülmekle birlikte gelişmiş toplumlarda etiyolojik nedenler arasında idiopatik (%50), malignite (%10-25), infeksiyonlar (%15-30), iatrojenik nedenler (%15-20) ve konnektif doku hastalıkları (%5-15) yer almaktadır. Buna karşın gelişmekte olan topluluklarda ise tüberküloz en sık (%60) nedendir.
Non-invaziv tetkikler:
Perikart efüzyonunda klinik sıvının toplanma hızına göre değişir. İatrojenik travmalardan ve yaralanmalardan sonra görüldüğü gibi kısa sürede az miktarda sıvı bile intraperikardiyal basıncı dramatik bir şekilde artırarak kısa sürede tamponada neden olur. Bununla birlikte sıvının toplanma hızı yavaşsa perikart basınç artışı ve semptom-bulguların ortaya çıkışı günler veya haftalar sürebilir.
Ekokardiyografide perikart efüzyonu şüphesi olan her hastada ilk yapılması gereken görüntüleme yöntemidir. Hem tanıyı koydurur hem de efüzyon miktarını ve hemodinamik etkilerini göstermede yardımcı olur. Teleradyografi perikart efüzyonu veya pleuropulmoner tutulum şüphesi olan hastalarda önerilir. CRP ölçümü hem risk değerlendirmesinde hem de tedaviye yanıtı izlemede (perikardite bağlı perikart efüzyonu olgularında) yararlıdır. BT veya MRI ise loküle perikardiyel efüzyondan şüphelenilen, perikart kalınlaşması ve kitle şüphesi olan hastalarda ve eko penceresi iyi olmayan hastalarda önerilir.

Gebelikte perikart efüzyonu tedavisi :
Gebelikte en sık görülen perikart sendromu hidroperikardiyumdur. 3. trimesterde kadınların %40 a kadarında görülür ve genellikle hafif olma eğilimindedir. Efüzyon genellikle asemptomatik, klinik bulgular ve EKG normaldir, tedavi gerektirmez.
Klasik NSAİİ’lar (ibuprofen ve indometezin) 1. ve 2. trimesterda verilebilir. Çoğu uzman antifosfolip sendromunda ve yüksek riskli gebelikte preeklampsiden korunmada etkili olduğu için yüksek doz aspirini tercih eder. Gestasyonal 20. haftadan sonra tüm NSAİİ’lar (aspirin ≤ 100mg/gün hariç) duktus arteriosusta konstrüksiyona neden olabilir ve fetusta renal fonksiyonlar bozulur. Bu nedenle en geç gestasyonun 32. haftasında tüm olgularda kesilmelidir. Gebelikte ve emzirme döneminde en düşük etkili prednizone dozu kullanılabilir (kalsiyum ve D vitamini desteğiyle). Parasetamol gebelik boyunca ve emzirme döneminde güvenlidir.

Yardımcı Editör Notu:        
Masif perikart effüzyonu olan gebeler semptom yönünden dikkatlice değerlendirilmelidirler. Gebeler sırtüstü yatarken sol dekübit poziyonda uzanmaları yönünden bilgilendirilmelidirler. Çünkü aksi durumda uterusun inferior vena kavaya basısı sonucu tamponad kliniği ortaya çıkabilir. Gebelerde her zaman böyle bir tehlikenin olmasından dolayı asemtptomatik vakalarda bile masif perikardiyal effüzyon varlığında TTE eşliğinde perkütan perikardiyosentez yapılması uygun olabilir.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok

Anahtar Kelimeler: