Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru:
 Doç.Dr. Servet Altay
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;

Tedaviyi şekillendirirken en önemlisi hastanın şikayetlerinin başlaması ile acile başvuru arasında geçen süredir. Hasta ilk  4.5 saat süre içinde acile başvurmuşsa; kontrendike durum olmadığı sürece en uygun tedavi intravenöz trombolitik tedavi uygulanmasıdır. Bu tedavi ile hem karotis arteryel sistemde hem de koroner sistemde başarılı fibrinoliz sağlanabilir. 4.5-6 saat süre içinde acile başvurmuşsa; serebrovasküler tromboz için endovasküler tedaviyle mekanik trombektomi ve intraarteryel lokal trombolitik uygulanabilirken koroner arterdeki tromboz için PKG uygulanmalıdır. Bu süre içinde endovasküler tedavinin mümkün olmadığı merkezlerde sistemik intravenöz trombolitik tedavi de uygulanabilir fakat  fibrinoliz başarı oranı düşmektedir. 6 saat geçen sürede başvurmuşsa; serebrovasküler tromboz için DMAH ve antiplatelet tedavisi, koroner tromboz için PKG uygulanmalıdır.

Trombolitik tedavi nasıl uygulanmalıdır ?

Trombolitik tedavi için hem akut iskemik SVO  hem de STEMI’ de i.v yoldan rtPA (ALTEPLAZ) uygulanmalıdır. En uygun doz 90 mg rtPA yı 90 dakikada vermek olacaktır.

Antikoagülan tedavi nasıl düzenlenmelidir ?

Trombolitik tedavi alırsa iskemik SVO durumunda ilk 48 saatte heparin uygulanması serebral hemoraji riskini arttırdığı için verilmemelidir. Trombolitik tedavi almazsa DMAH uygulanabilir.

Antiagregan tedavi nasıl düzenlenmelidir ?

Hastaya aspirin ve klopidogrel olmak üzere İATT başlanabilir. Trombolitik alırsa, klopidogrel ön yükleme yapmamak gerekir. Trombolitik almazsa 600 mg ön yükleme PKG için almalıdır. Serebral kanama riskini arttıracağı için glikoprotein 2b/3a inhibitörü verilmemesi gerekir.

Stent  gerekirse tercih nasıl olmalıdır ?

Yeni kuşak DES ön planda olmalıdır.

B) Genel öneriler;

İskemik SVO ve AKS benzer risk faktörleri sonucu benzer  patofizyolojiyle oluşabilen, birinin varlığında diğerinin riskinin arttığı klinik problemlerdir.  AKS’de endovasküler işlemlerin başarısı yüz güldürücüyken akut SVO’da başarı oranı henüz tatmin edici düzeyde değildir. İskemik SVO ve AKS nadir olarak eş zamanlı oluşabilir. Bu iki klinik durum eş zamanlı olduğunda, ekokardiyografi ile LV fonksiyonları, kalp boşluklarında trombüs/tümoral yapı, infektif endokardit ilişkili olabilecek abse/vejetasyon araştırılmalıdır. Bazen iskemik SVO,  PKG veya CABG işlemlerinin sonucu olarak da görülebilmektedir.

Yardımcı Editör Notu:

Akut inferior ME ve akut SVO bir arada görüldüğü vakalarda aort disseksiyonu dışlanmalıdır. Çünkü asendan aort diseksiyonu sırasında flep proksimalde koroner ostiyumun, distalde karotis veya brakiyosefalik arterin ağzını tıkayarak benzer klinik tablo ortaya çıkarabilir. Literatürde bu şekilde vakalar mevcuttur.

Editör notu:

Böyle bir hastanın başvurduğu merkeze göre tedavisinin yönlendirilmesi daha uygun olur. İnvaziv tedavinin ideal sürede mümkün olmadığı merkezde tabi ki i.v trombolitik tedavi öncelikli seçimdir (cevapta da belirtildiği şekilde erken tanı konan 4-4.5 saat içindeki vakalarda). Spesifik litik tedavi sonrası koroner olay ihtimalini azaltmak için mutlaka heparin tedavisine başlanması gerekirken, inmede bu uygulama iskemik beyin dokusuna kanama riskini arttırması nedeniyle tavsiye edilmemektedir. Bu nedenle girişimsel merkezde öncelik PKG ile koroner damarın açılması, endovasküler trombektomi yapılamayacaksa ilgili serebral artere selektif girilerek daha düşük dozda trombolitik tedavi verilmesi düşünülebilir. Bu şekilde kanama riskinin azaltılabildiği gibi akut koroner tromboz riskide azaltılmış olur.