Soru : Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd. Doç. Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Yiğit Çanga
A) Hastaya özgün öneriler:
Öncelikle hastanın detaylı anamnezinden 5 yıl önce mitral kapak değişimi yapıldığı, 4 çocuğu olduğu, bir çocuğunu da MVR sonrası yaptığı öğrenildi. EKG sinüs ritminde, günde 5 mg coumadin kullanıyor, INR’si 2,8. Ekokardiyografisinde; MVA; 2,8 cm2, gradiyent 20/11 mmHg, triküspit yetersizliği 1-2. derece, tPAB; 40 mmHg, Hastanın yaşı ve önceden 4 çocuk sahibi olması göz önünde bulundurularak, hasta ve eşine karşılaşabilecekleri riskler, olumsuz sonuçlar hakkında bilgi verildi. Israrla çocuk sahibi olmak istediklerini oluşabilecek olumsuzlukları üstleneceklerini ve kabul edeceklerini bildirdiler. İlk trimester süresincecoumadin kesilip DMAH başlandı. Bu sürede faktör anti-Xa düzey ölçümleri ile takip edilmesi önerildi ve 2. trimesterden doğuma kadar coumadin ile devam edildi.
B) Genel öneriler:
Uygun yaklaşım protez kapak hastalarının gebe kalmamasıdır. Ancak daha önceden hiç çocuk sahibi olmamış, ailenin çocuk sahibi olmak isteği gibi durumlarda hasta ve yakınları ile detaylı bilgilendirme sonrasında karar verilmeli, gebelik süresi ve doğum anında yakın takip edilmelidir.
Gebelik süresince protez kapakta gelişebilecek tromboembolik olaylar ile ilaç kullanımına bağlı fetüs üzerindeki olumsuz etkiler karşılaşılabilecek risklerdir. Varfarin dozu 5 mg ve altında olduğunda kesilmeden devam edilebilir. 2. ve 3. trimesterde varfarin güvenle kullanılabilirken, 36. Haftadan sonra DMAH’e geçilmelidir. Doğumdan 4-6 saat önce DMAH kesilip, doğum sonrası kanama kontrolü ile tekrar DMAH + varfarin başlanmalıdır. INR 2.0 olunca DMAH kesilip sadece coumadin ile devam edilecek şekilde tedavisinin düzenlenmesi son kılavuzlarda önerilmektedir. Ayrıca Kadın Doğum-Kardiyoloji-Anesteziden oluşan multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.
Yrd. Editör Notu:
Normofonksiyone protez kapağı olan kadınlar hemodinamik olarak gebeliği iyi tolere edebilirler. Kapak trombozu riski gebelikle birlikte artmaktadır. Gebeliğin tamamında sıkı INR kontrolü altında oral antikoagülan ilaç verilmesi anne açısından en güvenli yaklaşımdır. Warfarin plasentayı geçer ve %0.6 ile 10 arasında embriyopati riski taşır. UFH ile DMAH plasentayı geçmez ve embriyopati riski yoktur. 6-12 haftalar arası OAK yerine heparin verilmesi embriyopati riskini azaltmaktadır. Warfarin dozunun 5 mg. ın altında olduğu durumlarda bu risk daha düşüktür. Embriyopati riskinin doz bağımlı olduğu birkaç küçük seri ile gösterilmiştir. Vajinal yolla doğum OAK altında kontrendikedir. İlk trimesterda UFH ile DMAH’ın birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. Mekanik protez kapağı olan gebelerde kullanılmak üzere herhangi bir DMAH türü onaylanmamıştır (off-label).
Özetle aileyle tedavinin şekli detaylıca konuşulmalı, kapak trombozunu önleyen en etkin ve anne açısından en güvenli tedavinin OAK kullanımı olduğu söylenmeli, embriyopati ve fetal hemoraji riskinden söz edilmelidir. Gebelik boyunca warfarin kullananlarda tromboembolik olay riski %3.9 iken, heparin ile tedavi edilenlerde %10 dur.
5 mg. ın altındaki dozlarda warfarin tüm gebelik boyunca devam edilmelidir. Daha yüksek doz gerektiren durumlarda 6-12. haftalarda warfarin yerine UFH (aPTT ≥2 kat) veya DMAH günde 2 doz halinde (Anti-Xa düzeyleri) kullanılabilir. INR veya anti-Xa düzeyleri haftalık olarak takip edilmelidir.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok.
Referanslar:
- Regitz-Zagrosek V. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197