İntihar amacıyla süpervarfarin (Fare zehiri) almış bir hastanın INR değeri sonsuz olup tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY
Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler;

Hasta intihar amacıyla kumarol sınıfından türetilmiş olan, uzun etkili antikoagülan özelliği bulunan fare zehirlerinden birini kullanmış durumdadır. Süpervarfarin ismi verilen bu sınıfın en potent olanı ve en sık kullanılanı brodifokumdur.
Süpervarfarin toksikasyonu ile başvuran hastalar için öncelikle, tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri ve protrombin zamanı, INR, aktive parsiyel tromboplastin zamanı bakılmalıdır.
Tam kan sayımı tekrarı, koagülasyon parametreleri tekrarı sıklıkla yapılmalıdr. Hastanın ileri tetkiklerinin yönetiminde FM bulguları önemli rol oynar. Kanama şüphesi bulunan alanların, öncelikle çeşitli radyolojik yöntemlerle değerlendirmesi önem taşır. (Nörolojik bulgular gösteren hasta için kranial bilgisayarlı tomografi, hematürisi olan hasta için pelvik ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi gibi)
Hastanın INR değerlerindeki aşırı yükseklik, kanama açısından oldukça yüksek risk oluşturmaktadır.

Süpervarfarin toksikasyonu ile başvuran hastaya acilen intravenöz vitamin K tedavisi başlanmalıdır. Tam dozu hakkında kesin bilgi olmamakla birlikte 100 mg a kadar verilebilir. Intravenöz tedaviyi takiben günlük peroral 100 mg vitamin K takviyesine devam edilmelidir. INR değerleri normale dönünceye kadar tedavi devam edilmelidir, bu süre ortalama 140 gündür. Tedavi süresinde ve sonrasında tam kan sayımı ve koagülasyon parametreleri sıklıkla kontrol edilmelidir.

B) Genel öneriler;

Vitamin K epoksit redüktaz enzim inhibitörü olarak etkisini gösteren bu süpervarfarinler uzun yıllardır rodentisit olarak kullanılmakta, sıkça zehirlenme veya intihar vakaları ile karşılaşılmaktadır. Türkiye bu zehirlenme ve intihar vakalarının başlıca izlendiği ülkelerin arasında yer almaktadır.
Uzun etkili vitamin K epoksit redüktaz enzim inhibitörleri rodentlerin direnç geliştirme özelliklerine göre 2 jenerasyona ayrılmaktadır. Ayrıca bu süpervarfarinlerin inandionlar, 4-hidroksikumarinler ve tiokumarinler olmak üzere değişik sınıfları bulunmaktadır. Günümüzde rodentlerin direnç geliştiremediği, 2 jenerasyon ve 4-hidroksikumarin sınıfından olan brodifokum en potent ve en sık kullanılan ajandır.
Süpervarfarinlerle etkileşim inhalasyon, transkutan ve sindirim sistemi yoluyla olabilir. Hastaların morbidite ve mortalite nedeni toksikasyona bağlı kanamadır. Intrakraniyal kanama gerçekleşmesi durumunda mortalite oranı çok yüksektir. Hastalarda en sık izlenen kanama türü hematüridir. Bunu gingival kanama ve epistaksis izler.
Süpervarfarinin toksikasyonunun tedavisi K vitaminini yerine koymaktır. Aynı zamanda kanama komplikasyonlarının cerrahi veya girişimsel olarak tedavi edilmesi gerekliliği multidispiliner yaklaşım gerektirmektedir. K vitamini tedavisi acilen intravenöz olarak başlanıp sonrasında, ortalama 140 gün kadar devam eden 100 mg a kadar oral vitamin K ile devam eder.

Yardımcı Editör Notu :
Süpervarfarinler varfarinden yaklaşık 100 kat daha etkin olup, yarılama ömrü yaklaşık 24 gündür. Brodifokum maddesinin yarılanma ömrü ise 140 güne kadar uzayabilir. Bu nedenle varfarin intoksikasyonundan farklı olarak K vitamini hem daha uzun süreli hem de daha yüksek dozda verilmelidir. Bu hastalar örnekte de belirtildiği üzere kanama açısından yüksek riskli olduğu için ilk 48-72 saat hem koagülasyonun monitorizasyonu hem de kanama açısından hastanede yakın takibe alınmalıdır. Eğer hastalar ilacı aldıktan ilk 12-24 saat içinde başvurmuşsa aktif kömür tedavisi verilmeli ve kusturulmamalıdır! Hastanın kan grubu çalışılmalı, kanama yönünden tetikte olunmalıdır. Örnekteki vakada kanama gelişseydi kriyopresipitat, TDP ile acil hemostaz sağlanmaya çalışılmalıdır.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok

Kaynaklar: Oğuz Kayaalp Farmakoloji 13.Basım