Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap:Yrd.Doç.Dr.MustafaYılmaztepe
Yardımcı Editör:Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan, Uz. Dr. Yiğit Çanga*

A) Hastaya özgü öneriler :

Mitral kapak cerrahisi planlanan hastada hafif-orta derecede triküspit yetersizliği saptanmıştır. Triküspit yetersizliği %80 oranında sol taraf kapak hastalıklarına ikincil olarak gelişmektedir. Ancak romatizmal, konjenital, prolapsus, infektif endokardit, karsinoidsendrom, ICD ve pacemaker leadlerine bağlı olarak da gelişebilir. Birincil ve ikincil nedenlerin ayırımında transtorasik ekokardiyografi kullanılır.Öncelikle transtorasik ekokardiyografide triküspitanulus çapı >40mm (>21mm/m2) ise mitral kapak cerrahisi ile beraber triküspit cerrahisi de önerilmektedir. (ESC sınıf II A öneri). Cerrahi öncesi vazodilatatör ve diüretik tedavi verilebilr.

B) Genel öneriler :
Triküspit yetersizliğinin değerlendirilmesinde ayrıntılı transtorasik ekokardiyografi çok önemlidir. Transtorasik ekokardiyografinin yeterli bilgi vermediği durumlarda 3 boyutlu transözefagial ekokardiyografi ve kardiyak MR kullanılabilir. Transtorasik ekokardiyografi triküspit yetersizliğinin birincil mi ya da fonksiyonel (ikincil) mi olup olmadığını gösterir. Triküspit yetersizliğinin ciddiyeti, etyolojisi, sağ kalp boşluklarının ve inferior vena kavanın boyutları, sağ ventrikül sistolik fonksiyonları, tahmini sistolikp ulmoner arter basıncı ve beraberindeki sol kalp hastalıkları transtorasik ekokardiyografi ile ayrınıtlı değerlendirilmelidir.  ( ACC-AHA 2014  Kapak hastalıkları kılavuzu. Sınıf 1C  öneri)
Sol kalp hastalığına bağlı gelişen triküspit yetersizliği, aort veya mitral kapak cerrahisi yapıldıktan sonra genellikle düzelmektedir. Ancak bazen de devam etmekte, hatta ilerlemektedir. Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül basınıcının ve boyutlarının artmış olması, AFritmi , pacemaker leadlerinin olması triküspit yetersiziğinin daha sonra kötüleşmesi için risk faktörleridir.
Daha sonra yapılacak izole triküspid kapak cerrahisinin mortalitesi %25’lere kadar çıkmakta ancak mitral veya aort kapak cerrahisi sırasında yapılacak müdahale işlemin riskini çok arttırmamaktadır. Bu nedenle özellikle anulusu genişlemiş hastalarda hafif-orta triküspit yetersizliği olsa bile, mitral/aort kapak cerrahisi sırasında müdahale önerilmektedir.

Kılavuz Önerileri :

ESC 2012 [1]

ACC/AHA 2014 [2]

Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak, şiddetli birincil ya da ikincil TY’si olan hastalarda cerrahi girişim gereklidir. (Sınıf I)

Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak, ciddi TY’si olan hastalarda triküspid kapak cerrahisi önerilir. (Sınıf I)

Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak, orta derecede birincil TY’si olan
hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir. (Sınıf IIA)

Hafif-orta fonksiyonel TY’si olan ve triküspit anuler dilatasyon ya da sağ kalp yetersizliği bulgusu olan hastalarda sol taraflı kapak cerrahisi sırasında triküspid kapak tamiri yapılması yararlı olabilir. (Sınıf IIA)

Sol taraflı kapak cerrahisi uygulanacak, anulus dilatasyonunun (>40 mm ya da >21mm/m2 ) eşlik ettiği hafif ve orta şiddette ikincilTY’si olan hastalarda cerrahi girişim düşünülmelidir. (Sınıf IIA)

Orta dereceli fonksiyonel TY ile beraber pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda sol taraflı kapak cerrahisi sırasında triküspit kapak tamiri yapılabilir. (Sınıf IIB)

Yardımcı Editör Notu:
Triküspit yetersizliği, anülüsdilatasyonunasekonder olarak ileri MY ye sıklıkla eşlik etmektedir. MVR planlanan hastalarda, triküspit yetersizliği de dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda ring plasti uygulanmalıdır. Sol taraf kapak cerrahisine giden hastalarda, hafif-orta TY varlığında anülüsdilatasyonu varlığı (triküspitanulus çapı >40mm (>21mm/m2) ise mitral kapak cerrahisi ile beraber triküspit cerrahisi de önerilmektedir) bakılarak karar verilir. Aynı şekilde asemptomatik dahi olsa hastada sağ ventrikül fonksiyonlarında bozulma başlarsa triküspit kapağa da girişim kararı verilir.

*Yardımcı Editör Notu :
Tek başına mitral kapak müdahalesi sonrası çoğu zaman triküspit yetersizliği gerilememektedir. Rekürren TY için yeniden operasyonun hastane içi mortalitesi %37 gibi yüksek bir orandadır. Yüksek cerrahi risk nedeniyle bir çok hastaya rutin olarak önerilememektedir. Bu yüzden fonksiyonel TY derecesi ve müdahale gerekliliği mitral kapağa müdahale öncesinde çok iyi değerlendirilmelidir.
Dreyfus ve ark. ları [3] preoperatif değerlendirme sırasında sadece triküspit yetersizliğinin ciddiyetini değil triküspit annulus genişliğini, triküspit leaflet kapanma biçimini ve triküspit yaprakçık çekilmesi (tethering) derecesini de içeren 3 basamaklı yeni bir derecelendirme sistemi önermiştir. Özellikle ileri dereceden daha az triküspit yetersizliği olan vakalarda tüm bu faktörlerin bir arada değerlendirilmesi mitral kapağa müdahale sırasında yapılacak triküspit kapak girişimi kararını vermemizi kolaylaştıracaktır.
Triküspit yetersizliğinin derecesi mitral kapak yetersizliği için kullanılan metodlarla belirlenmektedir. Oysa ki; iki kapağın yapısı, orifisleri, subvalvular aparatı ve ventrikül yapıları arasında çok ciddi farklılıklar vardır. Bunlardan en sık kullanılan vena kontrakta olup özellikle çoklu jet varlığında doğru sonuç vermemekte ve hafif ile orta derecedeki yetersizlikleri birbirinden ayıracak bir sınır değeri bulunmamaktadır. PISA ölçümü ise egzantrik jetlerde kullanılamamaktadır. ERO ve regürjitan volüm de vena kontrakta gibi ileri TY için belirleyici olmakla birlikte hafif ile orta derece TY için kantitatif bir değeri yoktur. Bunun gibi kısıtlayıcı etmenlerden dolayı triküspit annulus genişliğinin önemli bir kriter olarak üzerinde durulması gerekmektedir. Triküspit anulusu apikal 4 boşluk görüntülemede >40 mm ( 21mm/m2 ) olarak ölçüldüğü zaman geniş olarak kabul edilmektedir. Sıklıkla 2D TTE veya TEE ile değerlendirilen triküspitanulusunun dinamik ve kompleks yapısı dolayısıyla 3D EKO ile değerlendirilmesi daha doğru olacaktır.
Değerlendirmede 3. önemli kriter yaprakçık koaptasyonudur. Normalde sistolde annulus düzeyinde veya apikal olarak hemen altında yaprakçık gövdeleri 5-10 mm. birbiriyle temas halinde olmalıdır. Yaprakçık birleşme noktasının triküspit annulusuna olan uzaklığı çekilme mesafesi (“tethering distance”) olarak adlandırılır ve  bu alan ölçülerek tenting alanı hesaplanır. Çekilme mesafesi >8 mm. veya tenting alanı >1.6 cm2 ise yaprakçık çekilmesinin ciddi olduğu söylenebilir. Bütün bu faktörler bir arada ele alınıp hastanın yaşı, pulmoner arter basıncı, eşlik eden hastalıkları, AF varlığı, ejeksiyon fraksiyonu ve sağ ventrikül sistolik fonksiyonları göz önünde bulundurularak kardiyolog ve kalp damar cerrahından oluşan kalp takımı ortak bir karar vermelidir.

Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yok

Referanslar:
1.   Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of, C., et al., Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012. 33(19): p. 2451-96.
2.   Nishimura, R.A., et al., 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014. 129(23): p. e521-643.
3.   Gilles D. Dreyfus, et al. Functional tricuspid regurgitation: A  need to revise our understanding. J AmCollCardiol 2015;65: 2331–6

Anahtar Kelimeler: