Daha önceden rastlantısal olarak AF saptanmış, ve ekokardiyografisinde herhangi bir anormallik olmayan, AF’yi tetikleyecek herhangi bir patolojisi bulunmayan 36 yaşında kadın hasta, septum deviasyonu nedeniyle operasyona hazırlanırken, preoperatif EKG’sinde aritmi saptanması üzerine tarafınıza yönlendirildi. EKG’de AF izlenmesine rağmen, hasta asemptomatik. Hastaya daha önce elektriki kardiyoversiyon yapıldığını ve propafenon başlandığını öğrendiniz. Operasyon öncesinde ve uzun dönem tedavide önerileriniz nelerdir?

Soru : Uz.Dr.Serkan Ünlü
Cevap: Uz.Dr.Serkan ÜNLÜ
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;

Hastanın süresi bilinmeyen AF’si bulunmaktadır,  ancak daha önceki takiplerinde paroksismal AF tanısı ile izlendiği anlaşılmaktadır.  Elektriki kardiyoversiyon denendiği ve antiaritmik ajan olarak propafenon başlandığı bilinmektedir. Hastanın kadın olması sebebi ile CHA2DS2-VASc skoru; 1 olup, bu puanı sadece cinsiyet nedeniyle aldığı için, AF’ye bağlı emboli açısından düşük risklidir. Antikoagülan ihtiyacı bulunmamaktadır.
Hastanın transtorasik ekokardiyografisi tekrarlanmalıdır. Cerrahi öncesinde ek tetkike gerek yoktur. Hastanın propafenon dozu sorgulanır yeterli dozda kullanılmasına rağmen (450mg /gün) başarısız olmuşsa ilaç kesilir. Cerrahi öncesi hastaya ek antiartimik başlanmaz. Hız kısıtlayıcı ajan olarak β-bloker verilebilir. Asemptomatik olan ve kalp hızı normal sınırlarda olan hastanın operasyon öncesi ek medikasyona ihtiyacı yoktur. Kalp açısından düşük risk ile cerrahiye verilebilir.
Operasyon sonrası hasta ile fikir alışverişi yapılarak, AF tedavisi için ritm kontrolü veya hız kontrolüne karar verilir. Hastanın genç yaşta olması, yapısal kalp hastalığı bulunmaması, sol atriyum genişliği olmaması, aritmik substratın AF atakları ile gelişmesinin önlenmesi amacıyla, ritm kontrolü önerilir. Ritm kontrolünde tercih edilecek yöntem elektriki kardiyoversiyondur. Elektirki kardiyoversiyon öncesi antikoagulan ajana başlanır. Hasta sadece periprosedurel (kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta ve işlem sonrası 4 hafta) antikoagüle edilir. Antikoagülasyon yeni oral antikoagülan ajanlar veya varfarin ile sağlanabilir. İşlem öncesi antikoagülan verilen hastaya TEE yapmaya gerek yoktur. Kardiyoversiyon sonrasında propafenon dışında bir antiaritmik ajana başlanır. Mevcut hasta için dronaderon seçilebilir. AF tekrarlaması halinde flekainid denenebilir. Amiodarone toksisitesi nedeniyle ön planda tercih edilmez. Hastanın AF ataklarının asemptomatik olması sebebiyle bu hastada AF ablasyonu-pulmoner ven izolasyonu endikasyonu bulunmamaktadır.
Hastanın AF atakları sırasında semptomatik olması durumunda, cerrahi öncesinde başarısız olan propafenonun kesilmesi, hastanın cerrahiye hız kısıtlayıcı ajanlar altında verilmesi uygun olacaktır. Cerrahi sonrasındaki AF yönetiminde ise önerilen ritm kontrolü ve antiaritmik ajan tedavilerine ek olarak, deneyimli bir merkezde AF ablasyonu gerçekleştirilmesi eklenebilir.

B) Genel Öneriler ;

AF inmeye ve kalp yetmezliğine yol açan, hayatı kısaltan, yaşam kalitesini azaltan oldukça sık izlenen bir aritmidir. AF tedavisinde hedefler hayatı uzatmak, morbiditeyi azaltmak ve semptom kontrolü sağlamaktır.
Tedavide hız kontrolü veya ritm kontrolü planlaması yapılabilir. Hız kontrolü amacıyla β-bloker ajanlar, nondihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, digoksin ve antiaritmik ajanlar kullanılabilir. AV düğüm modifikasyonu-ablasyonu ile de hız kontrolü sağlanabilir. İstirahat kalp hızının 80 atım/dk altında tutulması sağlanmalıdır. İlaç seçiminde ek hastalık ve yaşam tarzı önem taşır. Fiziksel olarak inaktif kişilerde digoksin tercih edilebilir. Kalp yetmezliği ile takipli kişilerde β-bloker ajanlar ve digoksin, KOAH tanısı ile takipli hastalarda ise nondihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, digoksin ve β1 selektif blokerler tercih edilebilir. Farmakolojik hız kontrolü yetersiz ve antiaritmik ajanlar veya AF ablasyonu ile hız kontrolü mümkün değil ise AV düğüm ablasyonu yapılabilir.
Ritm kontrolü elektriki kardiyoversiyon ve antiaritmik ajanlar ile sağlabilir. AF ablasyonu ve upstream tedavi de ritm kontrolü tedavileri arasındadır. Ritm kontrolü yapılması planlanan hastalarda 48 saatten uzun süredir AF izleniyorsa veya AF’nin süresi bilinmiyorsa kardiyoversiyon öncesi en az 3 hafta, kardiyoversiyon sonrası 4 hafta antikoagülasyon sağlanmalıdır. Acil kardiyoversiyon gereken hastalarda hemen i.v., s.c. antikoagülasyona başlanır. Kardiyoversiyondan sonra uzun dönem antikoagülasyona hastanın inme riski değerlendirek karar verilir.  Antikoagülan ajan kullanmayan hastalarda kardiyoversiyon öncesi TEE yapılması ve sol atriyal trombüs olmadığının gösterilmesi sonrası kardiyoversiyon gerçekleştirilir ve sonrasında 4 hafta antikoagüle edilir. Kardiyoversiyon amacıyla amiodaron, ibutilid, vernekalant, propafenon kullanılabilir.
Hastaların antikoagülan ajan kullanımına inme riskine göre karar verilir. Bu riskin değerlendirilmesi CHA2D2S-VASc skoruna göre yapılır. 1 ve üzeri ise antikoagülan ajan başlamak gereklidir. Sadece cinsiyet nedeniyle puan alan hastalarda antikoagülasyon önerilmez. Antikoagülasyon öncelikli olarak yeni nesil oral antikoagülanlarla sağlanmalıdır.
Sinus ritmini korumak amacıyla AF katater ablasyonu yapılabilir. Semptomatik paroksismal veya persistan AF’si olan ve en az bir tane sınıf I veya sınıf III antiaritimik ajana rağmen refrakter olan hastalara önerilmektedir.