Soru : Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap:Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör:Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
İmplante edilen kalp cihazları (İEKC) bulunup sol tarafta meme kanseri gelişen hastalarda erken evre olup meme koruyucu cerrahisi yapılacaksa veya geç evredeki tüm hastalara RT gerekeceğinden cerrahi alan cihaza yakın olduğundan ve radyoterapiye bağlı malfonksiyon gelişebileceğinden dolayı cihazın zarar görmemesi için karşı tarafa taşınması gerekmektedir.
Memede kitle pil jeneratörü ile aynı taraflı ise ve cihaz karşı tarafa taşınacaksa farklı yaklaşımlar uygulanabilir;
1) Pil jeneratörü karşı tarafa taşınır fakat leadler aynı tarafta bırakılır. Bu yaklaşımda leadler mastektomi alanında kaldığından enfeksiyon ve bozulma riski ile karşı karşıya gelebilir.
2 Pil jeneratörü ile birlikte leadler çıkarılarak tüm sistem karşı tarafa taşınabilir. Böylece bu alan mastektomi ve sonraki radyasyon tedavisi için temiz kalır.
3)Epikardiyal implantasyon çözüm olabilir fakat genel anestezi gerektirir ayrıca mastektomi yarasından ve radyasyon almış ciltten geçilmesi önerilmez.
4) Süperior yaklaşımla takmanın mümkün olmadığı durumlarda transfemoral yaklaşımla takılabilir fakat çok uzun özel lead gerektirir ve mobilizasyonu kısıtlar.
Bu tür cihazın taşınamayacağı durumlarda radyoterapiye bağlı hasarlardan kaçınmak için erken evre meme kanserinde koruyucu cerrahi yerine total mastektomi yapılmalıdır. Bazı çalışmalarda meme koruyucu cerrahi sonrası parsiyel radyoterapi uygulayarak cihaz zarar görmeden başarı sağlanmıştır.
İEKC olan hastaların preoperatif değerlendirilmesi zamanı gerekirse firma önceden haberdar edilmelidir Preoperatif kontroller yapıldıktan sonra da hasta operasyon sırasında yakından takip edilmelidir. Ameliyat sonrasında erken dönemde ve 6 ay sonra radyasyona bağlı geç malfonksiyon açısından değerlendirilmelidir.
Hastanın CRT-D’si kalp yetersizliğine bağlı takılmış olduğundan cihaz ayarı dışında hastanın aldığı medikal tedaviye de kontrendikasyon olmadığı (hipotansiyon, bradikardi vs gibi) devam edilmelidir. Yüklenmeden kaçınmak için intravenöz sıvı tedavisi yapılacaksa dikkatli olunmalı ve aldığı çıkardığı yakından takip edilerek yapılmalıdır.
B) Genel öneriler;
Memedeki kitle pil jeneratörü ile farklı taraflı ise; bu durumda mastektomi ve sonraki radyoterapi alanı cihaza uzak olduğundan herhangi taşıma gerekmez.
Memede kitle iki taraflı ise; İEKC epikardiyal bölgeye implante edilebilir.
Başka yaklaşımda ise pil jeneratörünü klavikula üstüne etkilenen memeden uzağa yeni cebe taşınır ve eski leadler kullanılır. Bu uygulamada lokal anestezi altında küçük insizyonla servikotomi yapılır ve boyna yeni cep oluşturulur. Bu yöntem bilateral meme kanseri olanlarda veya pace jeneratörü ile kitlenin aynı taraflı olduğu durumlarda pace jeneratörü karşı tarafa taşınırken kullanılabilir. Böylece boyuna yerleştirilen jeneratör etkilenen memeden uzakta kalmış olur ve sonradan endike olursa radyasyon tedavisine izin verir. Bu yöntem diğer cihazlarla karşılaştırıldığında boyun hareketini kısıtlamaz ve raharsızlık oluşturmaz.
Radyasyona bağlı İEKC malfonksiyonu 2 yolla meydana gelebilir: elektromanyetik etkileşme ile cihazın kardiyak sinyalleri algılaması bozulabilir veya radyasyonun direk etkisine bağlı metal oksit yarı ileticinin zarar görmesi sonucu cihazda bozulmaya yol açabilir. Cihaza zarar verecek radyasyon dozu cihaza ve markasına bağlıdır ve 0.9 Gy ‘ nin altında olması gerektiği önerilmektedir. Önerilen radyayon doz limiti firmalarca belirtilmekte olup bazı firmalar tarafından hiç önerilmemektedir.
Meme kanseri birçok nedene bağlı oluşabilmekle birlikte pil bölgesinde oluşan birçok meme kanseri vakaları bildirilmiştir ki piller de meme kanseri için etiyolojik nedenler arasında sayılabilir.
Not yok
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok