Bilinen DM ve HT hastalıkları olan ve akut iskemik inme ile hastaneye yatırılan 54 yaşında erkek hastaya koroner anjiyografi ve karotis anjiyografisi yapılmış olup ; sol internal karotis arterde %95 darlık, sol ana koroner orta bölgede %70, LAD osteal bölgede %80 , CX OM1 proksimalinde %70 darlık olduğu ve RCA mid bölgeden total tıkalı olduğu saptanmıştır. Bu hastaya revaskülarizasyon yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Soru : Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;
Genel olarak semptomatik olan sistemin cerrahi veya perkütan olarak önce tedavi edilmesi, diğer sistemin elektif olarak tedavi edilmesi giderek daha fazla kabul görmektedir. Hastamız akut iskemik inme ile başvurduğu ve sol ICA da %95 darlık saptandığı için (son 6 ay içinde akut iskemik inme/geçici iskemik atakla başvuran ve %70-99 karotis darlığı saptanan hastalarda karotis revaskülarizasyonu; Sınıf IC) karotis revaskülarizasyon (CEA/CAS) endikasyonu mevcuttur. Aynı zamanda sol ana koroneri de içeren LMCA+ 3 damar hastalığı bulunan hastamızda nöroloğu da içeren multidisipliner bir ekip tarafından karotis revaskülarizasyonu için CEA mi yoksa CAS mi seçileceği ve KABG/karotis revaskülarizasyonunun aynı anda mı basamaklı mı yapılması gerektiği kararı verilmelidir.

B) Genel öneriler;
Karotis ve koroner arter hastalıklarının birlikteliği oldukça yaygındır. Bu durumlarda izlenecek tedavi alternatifleri halen tartışmalıdır.
Bunlar:
1.  KABG’i takiben elektif karotis arter endarterektomidir. Bu yaklaşım genellikle aterosklerotik kalp hastalığı açısından stabil olmayan hastalarda önerilmiştir.
2.  Eş zamanlı KABG ve karotis arter endarterektomidir.
3.  Karotis arter stentlenmesini takiben koroner by-pass’dır. Karotis arter stentlemesi sonrası hastaların en az 4-6 hafta süre ile ikili antitrombosit tedavi (ASA, klopidogrel) kullanma gerekliliği bu yöntemin en büyük dezavantajını oluşturmaktadır.
4.  Karotis arter stentlemesi sonrası beklemeden (dual antiplatelet-ikili antitrombosit tedavi alırken) KABG yapılmasıdır.
5.  Karotis revaskülarizasyonu takiben tam koroner revaskülarizasyon şeklinde belirtilmiştir.
Ancak hangi yaklaşımın en güvenilir ve efektif olduğu tartışmalıdır.
FREEDOM çalışmasında çok damar hastalığı nedeniyle KABG planlanan diyabetik hastalarda stroke insidansı %1.8 olarak bulunmuştur. SYNTAX çalışmasında ise 5 yıllık takipte KABG grubunda %3.7, PKG grubunda %2.4. ESC 2014 miyokardial revaskülarizasyon kılavuzuna göre karotis revaskülarizasyon kararı nöroloğu da içeren multidisipliner bir takım tarafından verilmeli ve prosedür zamanı (eş zamanlı veya basamaklı) lokal deneyim ve klinik başvuruya göre belirlenmelidir (en çok semptomatik olan ilk tedavi edilecek şekilde). Buna göre son 6 ay içinde iskemik inme/geçici iskemik atak öyküsü olan %70-99 karotis stenozuna sahip hastalarda karotis revaskülarizasyonu tavsiye edilir (Sınıf IC). Darlık derecesi %50-69 olanlarda ise hasta özellikleri ve klinik başvuruya göre revaskülarizasyon düşünülebilir (Sınıf IIb C). Revaskülarizsyon modeli (stent veya endarterektomi ) hasta komorbiditeleri, supraaortik damar anatomisi, acil KABG gereksinimi ve lokal deneyime göre belirlenmelidir.