Soru : Yrd. Doç. Dr. Servet Altay
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Özge Özden Tok
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Yiğit Çanga

Bilinen AF ve HT tanıları olan verapamil 80 mg, trandalopril 1 mg, atorvastatin 40 mg, izosorbid mononitrate 40 mg, dabigatran 110 mg 2×1 ve pantoprazol 40 mg kullanan 76 yaşındaki erkek hastanın son 6 aydır medikal tedaviye dirençli kararlı angina pektorisi oluyormuş. Hastaya koroner anjiografi yapılmış ve stent takılması kararı alınmıştır. Bu hastada antikoagülasyon ve antitrombosit tedavi yönetimi nasıl olmalıdır? Hastanın kreatinin klirensi 65 mL/dk, karaciğer fonksiyon testleri normal. Diğer laboratuvar parametrelerinde özellik bulunmuyor.

A) Hastaya Özgün Öneriler

Atriyal fibrilasyon (AF) nedeni ile dabigatran 110 mg 2×1 kullanan hastaya KAG yapılmış ve stent implantasyon kararı alınmıştır. Stabil KAH olan bu hastada öncelikli olarak HAS-BLED ve CHA2DS2-VASc skoru hesaplanmalıdır. Yeni oral antikoagulan (YOAK)’ın son dozunun alındığı zamana bakılmaksızın PKG sırasında ilave parenteral antikoagülasyon yapılmalıdır. Çapraz geçiş (crossover) olmaması için rivaroksaban, apiksaban gibi faktör Xa inhibitörü kullananlarda enoksaparin, dabigatran gibi direkt trombin inhibitörü kullananlarda ise bivaluridin en iyi seçenek olacaktır.

Stabil KAH olan bir hastaya taburculuk sonrası 4 hafta üçlü tedavi (YOAK+ asetilsalisilik asit 75-100 mg + klopidogrel 75 mg/gün), 4 hafta ile 12 ay arası ikili tedavi (YOAK’a aspirin veya klopidogrel 75 mg/gün eklenmesi), 12 aydan sonra ise ömür boyu YOAK monoterapisi  önerilir. AKS olan AF hastalarında, HAS-BLED 0-2 ise stent tipine bakılmaksızın 6 ay üçlü tedavi (YOAK + asetilsalisilik asit 75-100 mg + klopidogrel 75 mg/gün), sonrasında 12 aya kadar ikili tedavi (YOAK’a aspirin veya klopidogrel 75 mg eklenmesi), 12 aydan sonra ise sadece YOAK tedavisi verilmelidir.

HAS-BLED skoru ≥3 olanlarda ise ilk 1 ay üçlü tedavi (YOAK+ asetilsalisilik asit 75-100 mg + klopidogrel 75 mg/gün), 4 hafta ile 12 ay arasında ikili tedavi (YOAK’a aspirin veya klopidogrel 75 mg/gün eklenmesi), sonrasında da ömür boyu YOAK monoterapisi önerilir.
Tedaviye proton pompa inhibitörü (PPİ) eklenmelidir.

Bu hasta kanama açısından düşük riskli ise (HAS-BLED 0-2) yeni jenerasyon ilaç kaplı stentler, çıplak metal stentlere tercih edilir. YOAK dozları KAH ya da AKS bulunan hastalarda düşük tutulmalıdır. Bu nedenle dabigatrana 110 mg 2×1 tablet şeklinde devam edilmelidir. Önceden 150 mg 2×1 kullanıyor olsa bile, 110 mg 2×1 önerilmelidir.

Hastada hangi damara stent takıldığı belirtilmemiştir. Eğer stent sol ana koroner artere, proksimal sol ön inen artere ya da proksimal bifurkasyon bölgesine takılmış ise ikili tedavi (dabigatrana tercihen klopidogrel 75 mg/gün veya alternatif olarak aspirin 75-100 mg/gün eklenmesi)’ye 1 yıldan uzun süreli devam edilebilir (sınıf IIb).

B) Genel Öneriler :

Atriyal fibrilasyon, inme ve tromboembolizm için önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle AF’li hastaların tedavisinde inmeden koruma temel amaçtır. Klinik pratikte AF hastalarının %80’inin oral antikoagülan (OAK) kullanım endikasyonu vardır. Bu hastaların %30’unda vasküler hastalık eşlik etmekte, OAK kullanan AF hastalarının %20 kadarına PKG gerekmektedir.
Yukarıdaki vakada yapılan öneriler yalnızca dabigatran için değil, vitamin K antagonistleri ve diğer YOAK’lar için de geçerlidir. Hastamız stabil koroner arter hastası olduğundan öneriler o yönde yapılmıştır. Hasta AKS ile başvurmuş olsa idi hastanın ST elevasyonsuz AKS (NSTEMI), STEMİ ayrımına göre tedavi seçenekleri de değişecekti.
Hastamız NSTEMİ ise kanama riskini artırmamak için ön tedavi olarak Gp IIb/IIIa inhibitörü kullanımı engellenmelidir. Radiyal yolun tercih edilmesi, femoral yola göre girişime bağlı kanama ve vasküler komplikasyon riskini azaltan bir yaklaşımdır.
Hastaya PKG yapılması durumunda HAS-BLED skoru 0-2 arasında ise stent tipinden bağımsız olarak PKG’yi takiben 6 ay üçlü tedavi, 12 aya kadar YOAK+asetilsalisilik asit ya da YOAK+klopidogrel verilir. 12 ay sonrasında ise YOAK’a ömür boyu devam edilir.
Hastanın HAS-BLED skoru ≥3 ise stent tipinden bağımsız olarak PKG’yi takiben 4 hafta boyunca üçlü tedavi, 12 aya kadar ikili tedavi verilerek, YOAK ile monoterapiye ömür boyu devam edilir. Eğer PKG uygulanmamışsa veya hastaya KABG operasyonu yapılmış ise 12 ay boyunca ikili (YOAK+asetilsalisilik asit veya YOAK+klopidogrel) tedavi verilebilir.
STEMİ ve AF’si olan hastaların kanama riski yüksek ise (HAS-BLED≥3), stent tipinden bağımsız olarak 4 hafta üçlü tedavi, 1 yıla kadar YOAK ile klopidogrel veya asetilsalisilik asitten oluşan ikili tedavi önerilir. 1 yıldan sonra YOAK monoterapisi ile devam edilir.
ESC 2014 miyokardiyal revaskülarizasyon ve ESC NSTEMI kılavuzlarında prasugrel veya tikagrelorun üçlü tedavide kullanımı önerilmemektedir (sınıf III)
Stent tromboz ve rekürren olay riski düşük, kanama riski yüksek hastalarda, başlangıçtaki üçlü tedavi yerine ikili tedavi düşünülebilir (YOAK+klopidogrel veya asetilsalisilik asit). 12 aydan sonra ise tüm hastalar YOAK monoterapisi ile ömür boyu tedavi edilir.
Eğer stent sol ana koroner artere, proksimal sol ön inen artere, proksimal bifurkasyona takılmış ise YOAK + tercihen klopidogrel 75/mg veya alternatif olarak asetilsalisilik asit  75-100 mg/gün ikili tedavisi 1 yıldan uzun süreli verilebilir (sınıf IIb).
Bu metinde hasta dabigatran kullandığı için YOAK’lar esas alınarak konu anlatılmıştır. Benzer öneriler vitamin K antagonistleri için de geçerlidir.

Yardımcı Editör Notu:
Kanama komplikasyonu açısından risk altındaki böyle bir hastada dabigatranın plazma konsantrasyonunu arttırdığı bilinen verapamil yerine başka bir kalsiyum kanal blokeri veya beta bloker grubundan bir ilaç tercih edilmelidir.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok

Anahtar Kelimeler: