Soru:Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör:Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan, Uz.Dr. Yiğit Çanga*
A) Hastaya özgü öneriler ;
Mevcut klinik durum:
Hastanın KKY mevcut ve tekrarlayan dekompansasyon bulguları ile hastaneye yatmakta.
Non-invazif tetkikler:
Bu hastanın fonksiyonel kapasitesi sınıf 3 olarak değerlendirilmiş ve çekilen EKG’de LBBB, EKO’da ise LV çapları artmış, genişlemiş mitral anülüs ve ileri mitral yetersizlik tespit edilmiş.
İleri tetkik/işlem önerileri:
Hastanın düşük EF ve SV duvar hareket bozukluğu mevcut. DM tanısı da olan hastada kalp yetersizliği etiyolojisinde koroner arter hastalığının bulunması yüksek olasılıktır. Bu hasta grubunda koroner anjiyografi (KAG) yapılarak koroner anatominin değerlendirilmesi ve revaskülarziasyon ihtiyacının belirlenmesi bir seçenek olabilir. Bununla beraber hastaya girişimsel olmayan bir tetkik olan MPS uygulanmış ve miyokartta iskemik alan izlenmemiş sadece skar dokusu saptanmıştır. Bu hastada iskemi değerlendirmesi için dobutamin stres ekokardiyografi testi alternatif olarak seçilebilirdi. Bunların dışında hastaya direkt KAG yapılması da günlük pratikte sıkça tercih edilmektedir. KAG bu hastada koroner anatominin değerlendirilmesinin yanında koroner sinüsünde değerlendirilmesine katkı sağlayacaktır. Ancak MPS’de iskemi veya MI alanında canlı doku saptanmaması nedeniyle dekompansasyon nedeni olarak iskemi ön planda düşünülmemiştir ve bu nedenle KAG planlanmamıştır.
Tedavi/girişim değerlendirmesi:
Hastanın optimal medikal tedavi düzenlendikten sonra hastaya kalp resenkronizasyon tedavisinin (KRT) + intrakardiyak defibrilatör (D) uygulanması uygun tedavi seçeneği olacaktır. Hastada KRT-D tedavisi senkronizasyonun sağlanması, LV çapları ve dolum basınçları üzerine olumlu etkisi ile EF’de artış ve mitral yetmezlik derecesinde azalma sağlayabilir. Bunların sonucu olarak hastalarda semptomlarda ve fonksiyonel kapasitede iyileşme sağlayabilir.
B) Genel öneriler;
Bu hastada olduğu gibi EF <%35, LV çapları geniş optimal medikal tedaviye rağmen NYHA fonksiyonel sınıfı II-III, ambulatuar IV olan, EKG si sinüs ritminde, LBBB ve ORS >150 msn olan hastalarda KRT ve/veya KRT-D tedavisi endikedir. [1] (Sınıfı I, Kanıt Düzeyi A).
Sekonder MY için girişim ise; ileri sekonder MY si olup revaskülarizasyon amacıyla KABG ye giden LVEF si >%30 olan (Sınıf I C), orta MY si olup KABG ye giden hastalarda (Sınıf IIa C), EF <%30 olan ileri MY’li MPS de canlılık saptanan ve KABG planlanan hastalarda (Sınıf IIa C) ve KRT dahil optimal kalp yetersizliği tedavisine rağmen semptomatik kalan, komorbiditesi düşük ve revaskülarizasyon şansı olmayan ileri MY hastalarında (Sınıf IIb C) endikedir. [2]
Yardımcı Editör Notu:
Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan, NYHA II-IV, EF ≤35% ve EKG’si sinüs ritminde, LBBB ve ORS >150 msn olan hastalarda KRT düşünülmelidir.[3] %
* Yardımcı Editör Notu:
Düşük ejeksiyon fraksiyonlu bir hastada Dobutamin Ekokardiyografi, SPECT, PET veya kalp MR tetkiklerinden bir tanesi ile miyokart canlılığı mutlaka değerlendirilmelidir. Yeterli miktarda canlılık mevcudiyetinde KABG ve uygun hastalarda kapak tamiri ile tatmin edici sonuçlar alınmaktadır. Canlılık saptanmayan hastalar revaskülarizasyondan fayda göremeyeceklerdir. Bu hastalar düşük LV sistolik fonksiyonları nedeniyle ani kardiyak ölüm riski altında oldukları için ICD veya uygun hastalarda KRT-D açısından değerlendirilmelidirler. Revaskülarize edilemeyen, düşük EF’li, ikincil ileri MY’si olan semptomatik hastalarda izole mitral kapak cerrahisi tartışmalı bir konudur. Komorbiditesi düşük olan hastalara mitral kapak tamiri düşünülebilir.
Perkütan mitraklip uygulaması, ekokardiyografik kriterleri karşılayan, yaşam beklentisi 1 yılın üzerindeki, KRT dahil optimal medikal tedavi almasına rağmen semptomatik olup, operasyona uygun olmayan veya kalp takımı tarafından yüksek riskli olduğuna karar verilen hastalara uygulanabilir. (Sınıf IIb, C).
Bu vaka özelinde altı çizilmesi gereken nokta ise KRT sonrası ikincil MY’nin gerileme olasılığı ve sekonder MY’nin KRT’ye klinik cevap, reverse modelling ve aritmik olaylar üzerine olumsuz etkileridir. Cabrera-Buenove ark.ları [4] yaptıkları çalışmada düşük EF’li, ciddi sekonder MY’si olan hastaların KRT implantasyonundan 6 ay sonra %34’ünde MY’nin ciddi oranda gerilediğini göstermişlerdir. Benzer bir çalışmada sekonder MY vakaların % 53 ‘ünde aynı derecede persiste ederken %10’unda kötüleşmiştir. [5]
Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yok
Referanslar:
- Brignole M. et al. TheTask Force on cardiacpacingandresynchronizationtherapy of theEuropeanSociety of Cardiology. EurHeart J – 2013:34;2281–2329.
- Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of, C., et al., Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012. 33(19): p. 2451-96.
- Ponikowski P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. 2016 European Heart Journal
- Cabrera-Bueno F. et al. Persistence of secondary mitral regurgitation and response to cardiac resynchronization therapy. European Journal of Echocardiography 2010; 11: 131–137
- Ypenburg C, van-Bommel RJ, Borleffs JW, Bleeker GB, Boersma E, Schalij MJ et al. Long-term prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left ventricular reverse remodeling at midterm follow-up. J Am Coll Cardiol 2009;53:483–90.