Soru :Dr.Uğur Aksu
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
İleri yaş hastamızda major ürolojik bir operasyon planlanmaktadır. Bu operasyonun 30 günlük kardiyovasküler mortalite ve miyokart infarktüsü riski %1-5 arasındadır ve orta cerrahi risk sınıfına girmektedir.
Hastamıza 12-derivasyonlu elektrokardiyogram çekilmelidir. Bu hastamız hipertansiyon tanısıyla izlendiği için hedef organ hasarı ve ilişkili kardiyovasküler klinik problemleri araştırmak adına TTE (sol ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek için) ve böbrek fonksiyon testlerini uygulamak gerekmektedir.
Hastamızda fonksiyonel kapasite değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastamızı fonksiyonel kapasitesi 4 METs den az olduğunu düşünüyorsak operasyon süresini uzun süreceğini öngörerek operasyon öncesi natriüretik peptid seviyesine bakmak prognostik bilgi sağlayacaktır. Hastamızda perioperatif mortalite riski ile ilişkili klinik risk faktörü olmadığı için iskemi analizi için ileri tetkik (efor testi, dobutamin stres ekokardiyografi, miyokart perfüzyon sintigrafisi vb.) ve koroner anjiyografiye ihtiyaç yoktur.
Hasta antihipertansif olarak ACE inhibitörü veya ARB kullanıyorsa operasyondan en az 24 saat önce bu ilaçları kesmek gerekir (perioperatif hipotansiyon riski artıyor). Diğer tür antihipertansif tedaviye devam edilmesinde sakınca yoktur. Postoperatif herhangi bir problem oluşmazsa antihipertansif tedaviye devam edilir. Operasyon süresi uzun olduğu ve hastamız hipertansiyon ile takipli olduğu için intra ve postoperatif miyokart iskemisi riski artmaktadır. Özellikle postoperatif dönemde hipertansif hastalarda kan basıncı kontrolünü zorlaştıran anksiyete ve ağrının doğru yönetimi ile kardiyovasküler komplikasyon riski azaltılabilir. Hastamızın kan basıncı sistolik 180 mmhg, diyastolik 110 mmhg üzerinde ise (grade 3 hipertansiyon) operasyonun ertelenmesi gerekmektedir. Bu kan basıncı değerlerinin altında operasyonu ertelenmesine gerek yoktur.
B) Genel öneriler;
Preoperatif hipertansiyon kardiyovasküler mortalite riskini %35 oranında arttırmaktadır. Kan basıncı kontrol altında olmayan hipertansif hastalarda anestezi indüksiyonu esnasında görülen kan basıncı ve kalp hızı artışı normal bireylere göre fazla olmaktadır. 1 saati geçen operasyonlarda kan basıncının değişken seyretmesi miyokart iskemisi ve kardiyovasküler komplikasyon riskini arttırmaktadır. Bu nedenle kan basıncının perioperatif dönemde baseline değerin %70-100 arasında tutulması önerilir. Özellikle MAP’nın 60 mmHg altında 30 dakikadan fazla seyretmesi miyokart infarktüsü riskini arttırdığından kan basıncının düşmesine izin verilmemelidir.
Preoperatif olarak hangi hipertansif hastalarda iskemi analizi yapmak gerekir?
Fonksiyonel kapasitesi 4 METs altında ve yüksek riskli cerrahi yapılacak olan cerrahi klinik risk faktörü olan hastalarda iskemi analizi için görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.
Perioperatif hastada antihipertansif ilaç seçiminde nelere dikkat etmek gerekir ?
Preoperatif dönemde, antihipertansif ilaç başlanması gerekiyorsa, alfa 2 agonsit (klonidin gibi) ve kısa etkili dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin gibi) haricinde, herhangi bir grup antihipertansif seçilebilir. Alfa 2 agonsit ve kısa etkili kalsiyum kanal blokerleri perioperatif dönemde hemodinamik problemlere neden olabildiği için tercih edilmemelidir.
Antihipertansif gruplarla ilgili perioperatif genel öneriler ;
ACE inhibitörü/ARB: Operasyondan en az 24 saat önce bu ilaç grubunun kesilmesi ve postoperatif dönemde tekrar başlanması önerilir.
Beta blokerler: Operasyon günü devam edilmelidir.Hemodinamik problem olmadığı sürece beta blokerlere ara verilmesi miyokart iskemisi riskini arttırmaktadır. Klinik risk faktörleri olan ve yüksek riskli cerrahi yapılacak olanlarda en az 1 gün önceden (tercihen 1 hafta, optimum 1 ay önce) başlanması gerekiyor. Bisoprolol ve atenolol seçilmesi uygundur.(perioperatif dönemde metoprolole üstünlükleri kanıtlanmıştır.)
Kalsiyum kanal ve alfa-1 blokerleri: Kısa etkili dihidropiridin grubu (nifedipin gibi) kalsiyum kanal blokerlerinden kaçınılmalıdır. Diğer kalsiyum kanal blokerleri ve alfa blokerlere güvenle devam edilebilir.
Diüretikler: Operasyon günü devam edilebilir. Yalnız postoperatif dönemde sıvı-elektrolit dengesizliği sık olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Bu hastada asemptomatik koroner arter hastalığı olsaydı, yine yaklaşım değişmeyecekti.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok