71 yaşında erkek hasta cerrahi yoğun bakımda akut batın tanısıyla takip ediliyor ve operasyon planlanıyor. Hastanın EKG’si bradikardik saptanıyor, kardiyoloji konsültasyonu isteniyor. Hastanın değerlendirmesinde AV tam blok saptanıyor. Asemptomatik olan hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır?

Soru: Dr.Uğur Aksu 
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler;

Akut batın, çoğunlukla acil cerrahi operasyon gerektiren klinik bir problemdir. Hastamız her ne kadar asemptomatik olsa da  saptanan AV tam blok,  perioperatif  morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Bu nedenle hastaya geçici transvenöz veya eksternal  pacing eşliğinde cerrahi işlemin uygulanması akılcı olacaktır. Transvenöz geçici pil uygulaması için en uygun yol juguler venöz yaklaşımdır.  Bu arada hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar dikkatlice incelenmeli ve β-bloker, kalsiyum kanal blokeri, dijital ve  antiaritmikler gibi  AV tam bloğa neden olabilecek veya mevcut ileti anormalliğini kötüleştirebilecek  ilaçlardan uzak durulmaldır.
Akut batın için cerrahi işlem tamamlandıktan sonra hastada pacemaker  ihtiyacının devam etmesi durumunda elektif şartlarda hastaya kalıcı pacemaker implantasyonu düşünülmelidir.

B) Genel öneriler;      
Perioperatif bradiaritmiler genellikle kısa dönem ilaç tedavisine iyi cevap verirler ve nadiren geçici pacemaker ihtiyacı gösterirler. Perioperatif olarak AV tam blok ve semptomatik asistolik atakların saptanması  ve bu durumların  perioperatif artmış morbidite ve mortaliteyle ilişkili olması nedeniyle bu durumlarda  acil cerrahi gereken durumlarda geçici, elektif cerrahilerde  kalıcı pacemaker implantasyonu  planlanmalıdır.
Sağ veya sol dal bloğu olan hastalarda daha önceden semptomatik blok öyküsü yoksa nadiren perioperatif olarak komplet bloğa geçiş olur ve bu hastalarda geçici pacing uygulanmasına gerek yoktur. Sağ veya sol dal bloğu olanlarda β-bloker kullanımına devam edilmesinde de  sakınca yoktur.
Birinci derece AV blok eşlik etsin veya etmesin asemptomatik bifasiküler blok olan hastalarda perioperatif olarak geçici pil uygulamaya gerek yoktur. Fakat transkutanöz eksternal pacemaker bu hastalarda perioperatif  dönemde hazırda tutulmalıdır.
Sinüzal  bradikardi , düşük ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon, birinci ve ikinci dereceden AV blok gibi diğer bradiaritmik durumlarda  profilaktik geçici pacemaker uygulanması önerilmez. Fakat bu durumların semptomatik olması durumunda öncelikle geçici ilaç uygulanması (atropin gibi)  önerilir. İlaca rağmen bradiaritmiye bağlı hastanın semptomatik olması ve /veya hemodinamik bozukluk izlenmesi durumunda geçici pil uygulanması düşünülmelidir.