70 yaşında hasta daha önce 3 damar KABG op olmuştur. Hastanın ekokardiyografisinde sol ventrikül fonksiyonları normal olup, asemptomatiktir. Yapılan efor testi pozitif olması üzerine anjiyografi yapılmış ve nativ tüm damarlar tıkalı olup, greftlerden RCA safen greftinin açık olduğu ve sol sisteme kollateral verdiği saptanmıştır. Bu greftin mid bölgesinde kritik lezyonu olan hastaya tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY
Cevap: Yrd.Doç.Özge Özden TOK
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya Özgü Öneriler;
Safen ven greftleri cerrahi revaskülarizasyonda genelde kullanılan konduitlerdir; ancak kötü uzun dönem açıklığı ile ilişkilidirler. Bizim hastamızda safen-sağ koroner arter (RCA) grefti kritik olarak daralmıştır ve sol sistem sağdan beslenmektedir, yani sol sistem de tehlikle altındadır. Bu hasta revaskülarizasyon amacıyla cerrahların, girişimsel kardiyologların ve anestezi ekibinin bulunduğu konseyde tartışılmalıdır. Çünkü hastanın tek patent grefti mevcut ve nativ damarlar total tıkalıdır. Bu durumda tek patent damara müdahale yüksek risklidir. Bu nedenle eğer hastada cerrahi mortaliteyi arttıracak fazla ciddi komorbiditeler yoksa en uygun yaklaşım redo KABG yapılmasıdır. Konseye sunulmadan önce hastanın sol ventrikül fonksiyonları değerlendirilmeli, cerrahi gerektiren başka kalp sorununun olup olmadığı incelenmelidir. Bunların dışında karotis ve vertebral arter sistemi USG, akciğer patolojisi açısından spirometri yapılmalıdır. Eğer hastanın komorbiditesi fazlaysa ve ortak konseyde perkütan tedavi öneriliyorsa bu işlemin yüksek riskli olduğu hasta ve yakınları ile detaylıca görüşülmelidir. Işleme devam edilecekse IABP veya LVAD altında uygulanmalıdır. İlk olarak hastanın sol sistemi güvence altına alınmalı; aksi takdirde sağ sisteme yapılan herhangi müdahale sırasında  total bir oklüzyon olması durumunda sol sistemin de tehlikeye girip tüm miyokardiyal kanlanmanın sonlanacağı gözardı edilmemelidir. Bu durumda hastanın nativ sol ön inen arterinin (LAD) açılması ilk planda düşünülmesi gereken stratejidir. Eğer LAD açılır ise; sol sistem büyük oranda koruma altına alınacaktır. Ejeksiyon fraksiyonu normal olan bu hastanın farklı bir seansta sirkumfleks arterinin açılması da denenebilir. RCA-safen greft 10 yıldan daha eski ise sağ sistem için RCA nativ arterin açılması öncelikli olarak düşünülebilir. Nativ arterin revaskülarizasyonu başarısız olur ise, safen grefte girişim denenebilir. Sol sistem önceden açılmış olduğundan, sağdan sola mevcut olan kollateraller, safen grefte girişim sırasında bir problem olduğunda geri dönecektir; bu nedenle distal koruma cihazı gibi önlemler de alınarak safen greft girişimi denenebilir. Girişimlerde ilaç kaplı stent kullanılması önemlidir (yapılan çalışmalarda paklitaksel kaplı stentlerin major istenmeyen kalp olaylarında azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir). Düşük çaplı bir balon ile predilatasyon yapılması da safen ven greft girişiminde prosedüral başarıyı arttıran bir metod olarak uygulanabilir.
Eğer sol sistemi koruma altına alamaz isek; hastada redo KABG’de söz konusu olabilir. Eğer LIMA ilk cerrahide kullanıldı ise; RIMA veya radial arter kullanılabilir ve eğer cerrahi tercih edilecek ise tam revaskülarizasyon hedeflenmelidir.

B) Genel Öneriler :
Cerrahi revaskülarizasyonun 5.dekadına girmiş olduğu bu dönemde büyük bir hasta popülasyonu tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı ile karşı karşıya kalmıştır. Yapılan çalışmalarda safen ven greftlerinin %10’unun 1.yılın sonunda oklüde olduğu ve yıllık %3-5’lik bir artış izlendiği gösterilmiştir. Yani KABG cerrahisi sonrası greftlerin %40-60’ı fonksiyoneldir.
Safen ven grefti olan hastalarda yönetim nativ damara girişim, safen ven grefte girişim veya redo KABG şeklinde olabilir.
Redo KABG morbidite ve mortalite riski nedeni ile öncelikli tercih edilecek metod değildir. Eğer miyokart stenotik safen ven greftten ve stenoze olmuş nativ damardan besleniyor ise; her ikisine de PKG düşünülebilir. Yukarıda bahsettiğimiz özel vakamızdan bağımsız olarak çalışmalarda da faydası gösterilen genel yaklaşım şekli, düşük komplikasyon ve restenoz oranı nedeni ile safen grefttense öncelikle nativ damara PKG yapılmasıdır. Eğer safen ven grefte girişim yapılacak ise yüksek distal embolizasyon , no-reflow, periprosedürel miyokart infarktüsü, restenoz riski nedeni ile girişim oldukça zor olacaktır. İşlem sırasında distal koruma cihazı ve bahsedilen tüm damarların PKG’sinde ilaç kaplı stent kullanılması önerilmektedir. Düşük çaplı bir balonla işlem öncesi predilatasyon yapılması da prosedürel başarıyı arttırdığı gösterilen yaklaşımlar arasındadır.