Soru:Dr.Uğur Aksu
Cevap: Uz.Dr.Recep KURT
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler;
Hastamızın öyküsünde KAH nedeniyle cerrahi kararı verildiğini görmekteyiz, ki bu durumda hastamızın çoklu damar hastası ve Syntax skorunun yüksek olduğunu düşünebiliriz. Bu hastalarımız revaskülarize edilmediği sürece kalbin oksijen gereksiniminin arttığı durumlarda miyokard infarktüsü ile yüzyüze kalabilmektedir. Hastamızda yoğun hemodinamik stres sonrası yeni miyokart infarktüsü gelişmiş olabileceğini düşünebiliriz.
Hastamızda troponin sonuç pozitifliğinin ayırıcı tanısında hangi klinik durumlar düşünülmelidir?
Hastamızda klinik öyküye göre en muhtemel problem aterosklerotik kalp hastalığı sonucu gelişen AKS’dir. Fakat hastamızın içinde bulunduğu klinik durumda troponin yüksekliğinin pulmoner emboli, kalp kontüzyonu ve ciddi anemiye bağlı olabileceği de unutulmamalıdır.
Hastada troponin yüksekliği ayırıcı tanısında yaklaşım nasıl olmalıdır?
Hastada ilk olarak elektrokardiyografi çekilerek acil koroner revaskülarizasyon gerektiren bulgu varlığı (ST elevasyonu gibi) araştırılmalıdır. Ardından hastaya transtorasik ekokardiyografi uygulanarak tanıya gidilmeye çalışılmalıdır (yeni gelişen segmenter duvar hareket bozukluğu akut koroner sendrom lehine, sağ kalp boşluklarında dilatasyon pulmoner emboli lehine).
Hasta NSTEMİ tanısı aldığında yaklaşım nasıl olmalıdır?
Hastamız NSTEMİ tanısı aldığında kalp dışı cerrahi için opere edilmeden önce koroner revaskülarizasyon yapılması uygundur. Burada kritik olan kalp dışı cerrahi için ne kadar süre bekleyebileceğimizdir.
Hastamızda olduğu gibi ilk 6 hafta içinde kalp dışı cerrahi gereken hastalarda yalnız balon anjiyoplasti uygulanmalı ve aspirin eşliğinde kalp dışı cerrahi yapılmalıdır.
B) Genel öneriler;
Kalp dışı cerrahi uygulanacak NSTEMİ hastasında revaskülarizasyon biçimi ve zamanlaması nasıl olmalıdır?
– Kalp dışı cerrahi acil ve ivedi bir biçimde uygulanması gerekiyorsa ;eş zamanlı KABG uygulanabilir. KABG mümkün değilse maksimal medikal tedavi uygulanmalıdır.
– Kalp dışı cerrahi ilk 6 hafta içinde uygulanması gerekiyorsa;yalnız balon anjiyoplasti uygulanmalı ve aspirin eşliğinde non kardiyak cerrahi yapılmalıdır.
-Kalp dışı cerrahi 1-12 ay içinde uygulanması gerekiyorsa;hastaya BMS implante edilmeli, 4-6 hafta İATT almalıdır ve bu süre sonunda aspirin eşliğinde hasta kalp dışı cerrahi uygulanmalıdır. Eğer kalp dışı cerrahi için 3 aydan fazla beklenebiliyorsa yeni kuşak DES implante edilip 3 ay İATT verilip ardından aspirin eşliğinde non kardiyak cerrahi uygulanabilir.
Yardımcı Editör notu:
Çoklu travma hastalarında belirgin EKG ve TTE bulguları olmadığı durumlarda AKS tanısı koymak onun tedavisi kadar zordur. Çünkü burada da belirtildiği gibi bu hastalarda kalp travmasına, pulmoner emboliye (trombüs veya yağ embolisi), ciddi hipotansiyona bağlı troponin pozitifliği olabilir. Diğer taraftan da gözden kaçmış kanama odağı antiagregan ve antikoagülan tedavinin ölümcül seyretmesine neden olabilir. Bu nedenle bu hastalar multidisipliner yaklaşım gerektiriyor.