6 ay önce AKS nedeniyle DES implante edilmiş hasta aspirin 100, klopidogrel, metoprolol 50 mg almaktadır. Hastaya orta düzeyde KOAH tanısı konulmuş olup göğüs hastalıkları metoprololü değiştirilmesi konusunda görüş istemektedir. Önerileriniz nasıl olur?

Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap:Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler;
Beta-bloker tedavisi ST yükselmesiz ve ST yükselmeli AKS, stabil angina  pektoris ve kalp yetersizliği tedavisinin köşe taşlarından biri olması nedeniyle biz kardiyologların en sık reçete ettiği ilaç grubudur. AKS sonrasında yavaş salınımlı metoprolol,  karvedilol ve bisoprololün etkinlikleri kanıtlanmıştır. Kılavuzlarda birtakım farklılıklar olsa da Amerikan ve Avrupa kılavuzları özellikle sol ventrikül fonksiyonu etkilenmiş AKS hastalarında beta-blokerlerin uzun dönem kullanılmasını önermektedir. (Tablo 1-2)
Hastamız 6 ay önce AKS nedeniyle DES implante edilmiş ve orta derecede KOAH’ ı olduğu belirtilmiş. Bu hastada beta-bloker tedavisinin süresini etkileyecek en önemli kriter hastanın sol ventrikül fonksiyonları ve AKS’nin çeşididir.

1. ST yükselmeli AKS vakası olarak kabul edersek; ACC-AHA 2013 kılavuzu ST yükselmeli AKS sonrasında kontrendikasyon yoksa beta bloker tedavisinin taburculuk sonrasında da verilmesini öneriyor. ESC 2012 kılavuzu ise, kontraedikasyon yok ise, sol ventrikül fonksiyonları etkilenmiş hastalarda sınıf I endikasyonla, etkilenmemiş ise sınıf IIA endikasyonla beta blokerlerin kullanılmasını öneriyor.
2. ST yükselmesiz AKS vakası olarak kabul edersek; Amerikan ve Avrupa  kılavuzları kalp yetersizliği ve düşük EF varsa sınıf I endikasyonla önerirken, sol ventrikül disfonksiyonu olmayanlarda Avrupa kılavuzunun herhangi bir önerisi yoktur. ESC 2015 ST yükselmesiz ME kılavuzu, 27 çalışmadan derlenen bir metaanalizde NSTE-AKS sonrası ilk haftada başlanan beta blokerlerin mortalitede %13 rölatif risk azalması yarattığını göstermiştir.

Sonuç olarak kılavuzlar ışığında bu hastada eğer kalp yetersizliği, sol ventrikül disfonksiyonu varsa ve kontrendikasyon yok ise beta-bloker vermemiz gerekiyor. Sol ventrikül fonksiyonları normal ise beta blokerler yine tercih sebebi ancak alternatif ilaçlar da seçilebilir ( kalsiyum kanal blokerleri gibi).
Bu hastada sormamız gereken önemli bir soru da KOAH varlığında beta-blokerler gerçekten kontrendike mi ? Ne yazık ki beta bloker tedavisinden yarar görecek bir çok koroner arter ve kalp yetersizliği hastasının KOAH’ı kötüleştireceği endişesi nedeniyle bu tedaviyi almadığı görülmektedir. Bu konudaki bilgilerin çoğu restrospekitf verilere bağlı olmasına rağmen, bu endişenin yersiz olduğu görülmektedir. Özellikle beta 1 selektif blokerlerin FEV 1 üzerine hafif etkileri olduğu gösterilmiştir. ACC-ESC kılavuzlarında aktif KOAH alevlenmesi varlığında beta bloker tedavisin ertelenebileceği belirtilmektedir. Dransfield ve ark. 2008 yılında yayınladıkları makalede akut KOAH alevlenmesi sırasında beta bloker tedavisi devam eden hastalarda mortalitenin daha az olduğu gösterilmiştir. Birçok derleme ve metaanalizde de KOAH’ı olan hastalarda beta bloker kullanımının mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Bu KOAH’lı hastalarda kalp yetersizliği ve koroner arter hastalığının da sık olarak görülmesine bağlanabilir.
Sonuç olarak bu hastada akut alevlenme dışında beta blokerin kesilmesine gerek yoktur. Sonrasında kontrollü olarak beta 1 selektif blokerlerin devamı uygundur.