Soru : Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Kılavuzlar semptom başlangıcının ilk 12 saatinde olan STEMI vakalarında öncelikle perkütan koroner girişim olmak üzere reperfüzyon tedavisini önermektedir (Sınıf 1). 2014 ESC miyokardial revaskülarizasyon kılavuzuna göre geç başvuran (12-48 saat) hastalarda da primer PKG düşünülebilir (Sınıf IIa B). Subakut dönemde başvuran ve ağrısı tekrarlamayan hastanın başvuru saatine göre primer PKG yapılıp yapılmayacağına karar verilmelidir. Hastanın öncelikle herhangi bir tedavi uygulamadan önce kardiyoloji, beyin cerrahisi ve nöroloji tarafından değerlendirilmesi uygun olacaktır, ve diğer bölümlerin görüşleri alındıktan sonra kar/zarar oranına göre karar verilmelidir.
Bu vakada olduğu gibi ; hasta subakut dönemde, stabil ve risk altındaki miyokard sahası küçük ve sorumlu lezyon distalde, ince yapılı ve tam tıkalı ise medikal tedavi hasta için daha az riskli olacaktır. Vakamızda hemorajik SVH öyküsü nedeniyle P2Y12 inhibitörleri kontrendikedir. Hastanın devam eden göğüs ağrısı olsaydı PKG yapılması gerekirdi. RCA çapı ince ve lezyonun distalde olması nedeniyle balon anjiyoplasti yapılıp ikili antiplatelet tedavi süresi 15 güne indirilebilir. (hemorajik SVH öyküsü nedeniyle).
B) Genel öneriler;
Kılavuzların reperfüzyon uygulanmamış STEMI olgularında antiplatelet ve antiagregan tedavisi aşağıdaki gibidir.
- Asetil salisilik asit: 150-300 mg yükleme, takiben 75-100 mg/gün
- Klopidgorel. 75 mg/gün (hemorajik SVH varlığı nedeniyle tüm P2Y12 inhibitörleri kontrendike)
- Fraksiyone olmayan Heparin 60 U/kg bolus (maksimım 4000 U), takiben 24-48 saat 12U/kg iv infüzyon. (aPTT 50-70s olacak şekilde) veya
- Enoksaparin: <75 yaş; 30 mg iv bolus, sonrasında 12 saatte bir 1mg/kg sc
>75 yaş:0,75 mg/kg 12 saatte bir
Kreatinin klirensi <30mL/dk ise sc dozlar günde birkez verilir.
Yardımcı Editör Notu:
Hasta subakut inferior ME ile başvurmuş ve yapılan KAG de RCA ince yapıda distalde total tıkalı saptanmıştır. İşlem sırasında lezyon telle geçilip ortaya çıkan TIMI akıma gore karar verilmelidir. Yeterli TIMI akım (II-III) sağlanırsa başka herhangi birşey yapılmayabilir veya TIMI akım yeterli değilse trombüs aspirasyonu, küçük çaplı bir balonla anjiyoplasti denenebilir. Kontrendike olması nedeniyle (hemorajik SVH) ADP antagonsitleri hastaya başlanmamalıdır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok