52 yasinda erkek hasta, kardiyak hastalık öyküsü, DM, HT öyküsü yok. Nazofarenks kanseri nedeniyle kulak burun boğaz tarafindan operasyon planlanıyor. Operasyona başlandığı sırada hastanın kalp hızının dakikada 20’ye kadar düştüğü izleniyor (sinüzal bradikardi) ve operasyona anestezi tarafından son veriliyor. Belgelenmiş EKG’si olmayan hasta postoperatif tarafınızdan değerlendirliyor. Kardiyak troponin negatif, EKG’si normal sinüs ritminde, hasta normotansif, kalp ile ilişkili yakınması yok. Hastaya tekrar operasyon planlanıyor. Hastaya yaklaşımımız nasıl olmalıdır?

Soru: Dr. Mevlüt Demir 
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

Hastaya özgün öneriler;

Hastamızda daha önceden kalp hastalığı öyküsü  veya kalp hastalığı için risk faktörünün yokluğu, postoperatif tetkik ve muayenesinin  normal olması, hastada gelişen  intraoperatif bradikardinin operasyon veya anestezi etkisiyle gelişmiş olabileceğini düşündürmektedir. Operasyonun karotis arter ve karotis sinüse komşu olan nazofarenksle ilgili olması hastada gelişen intraoperatif bradikardiyle ilgili ilk aklımıza gelen problemin karotis sinüs hipersensitivitesi olabileceğini düşündürmelidir. Nitekim karotis sinüse komşu anatomik bölgelerin operasyonlarında uygulanan manipülasyonlar karotis sinüs hipersensitivitesi olan hastalarda bradikardi ve/veya  hipotansiyon ile sonuçlanmasına neden olabilmektedir. 
Karotis sinüs masajı sırasında en az 3 saniye süren asistol ve/veya 50 mmhg kan basıncı düşüşü oluşan hastalarda karotis sinüs hipersensitivitesinden (KSH) bahsedilir. KSH üç ayrı sınıfa ayrılabilir. Birincisi bradikardiyle sonuçlanan kardiyoinhibitör tip (vakaların %70-75’i), ikincisi kan basıncı düşüşüyle oluşan vazodepresör tip (vakaların %5-10) ve üçüncüsü her iki hemodinamik değişikliğin biribirine eşlik ettiği mix tip (vakaların %20-25).  KSH tanısı karotis sinüs masajıyla koyulabilmektedir. Monitorize edilmiş hastanın karotis pulsasyonu ile tiroid kartilaj seviyesinde sternokleidomastoid kasının medial kısmı arasındaki lokalizasyona en fazla 5 sn olacak şekilde bası uygulanarak oluşacak bradikardi ve/veya hipotansiyon oluşumuyla KSH tanısı koyulabilir.
Hastamızda bu nedenle ilk yapılması gereken  karotis sinüs masajıyla KSH araştırılmasıdır.
Hastamızda olduğu gibi kardiyoinhibitör tip KSH durumunda atropin ile premedikasyon (0,7-1mg) yapılması uygun olabilir. Cerrah ile iletişime geçilerek karotis sinüsü uyaracak manipülasyonlardan uzak durulması önerilebilir. Karotis sinüse uyarıdan kaçınılamayacaksa geçici pacemaker (eksternal veya internal ) uygulaması düşünülmelidir.

B) Genel öneriler ;

Karotis sinüs hipersensitivitesi olan hastaların tedavisinde öncelikle eğitim ve yaşam tarzı değişikliği uygulamak gerekmektedir. Acil durum ve perioperatif hemodinamik problem oluşanlarda kardiyoinhibitör tipte atropin, vazodepresör tipte efedrin  ve sıvı tedavisi önerilebilir. Kardiyoinhibitör tipte KSH de ataklar sık ve uzun sürüyorsa pacemaker implantasyonu düşünülebilir.
Nazofarenks, tiroid ve trakea gibi radikal boyun disseksiyonu gereken operasyonlarda KSH riski artmaktadır (ileri yaşta %28, genç yaşta %10 oranında KSH görülür.). Bu   nedenle bu tür operasyonlarda sıkı kan basıncı ve nabız takibi yapılmalıdır. Olası KSH ilişkili hemodinamik değişiklikler için hazırlıklı olunmalıdır.
KSH haricinde operasyonla ilişkili bradikardinin en önemli nedenlerinden biri uygun analjezinin sağlanamaması sonucu vagal aktivite artışının  oluşturduğu bradikardidir. Genellikle uygun analjezi ve gerekirse atropin verilerek tedavi edilir.
Operasyon için kullanılan anestezik maddeler özellikle süksinilkolin ve sevofloran, bradikardi yapabilmektedir. Bir diğer neden var olan ileti bozukluğunun (hasta sinüs sendromu gibi) operasyon esnasında aşikar duruma gelmesidir. Bu durumda genellikle ilaç veya pacemaker ile tedavi edilebilir.
Bilinen koroner arter hastalığı olan veya koroner arter hastalığı için risk faktörü olan hastalarda perioperatif  miyokard iskemisi riski artmaktadır. Bu temelde oluşabilen akut koroner sendrom vakaları da bradikardi oluşumuna neden olabilmektedir ki bu durumda tedavinin temelini koroner revaskülarizasyon oluşturur.