Bilinen kronik hastalığı olmayan 43 yaşında erkek hasta, bir haftadır olan progresif olarak artan nefes darlığı yakınması nedeni ile acil servise başvurmuştur. FM’de takipne, taşikardi, kalp hızı:110/dk, TA:135/80 mmHg idi. Kan gazında hafif hipoksemi ve hipokapni saptandı. D-dimer >10.000 saptanması üzerine yapılan BT anjiyografi tetkikinde sağ ve sol pulmoner arter proksimalinde sağda total oklüzyon solda totale yakın oklüzyon oluşturan dolma defekti saptandı. Hastaya yapılan TTE’de sağ ventrikül dilate, ileri derecede hipokinetik, sağ atriyum dilate izlendi. Orta triküspit yetersizliği olup tahmini pulmoner arter basıncı 100 mmHg saptandı. Hastada RA içinde İAS’ ye yapışık semimobil 30*15mm boyutunda İAS aracılığı ile LA ya uzanan ve LA içinde 25*12mm boyutuna ulaşan kapak hareketleri ile hareket eden semimobil kitle imajları saptandı. Bundan sonraki yaklaşımınız ne olur?

Soru: Dr.Metin Çoksevim
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler ;

Hastamız yüksek riskli masif pulmoner emboli hastası. Klinik bulgular, laboratuar ve görüntüleme tetkikleri sonucunda her iki pulmoner yatağı tıkayıcı, sağ atriyuma ve İAS yoluyla sol atriyuma uzanan kitle mevcut. Şok veya hipotansiyon bulgusu olmamakla birlikte sağ ventrikül yetersizliği olması hızla reperfüzyon tedavisini gerektirmektetir. Hasta trombolitik tedavinin kontrendikasyonları yönünden dikkatlice sorgulanmalı ve hastadan aydınlatılmış onam alınmalıdır. Sol atriyumda da trombüs olduğu için kalp damar cerrahisi ile hasta konsulte edilmelidir. Cerrahi düşünülmezse ve trombolitik kontrendikasyonu olmayan vakalarda alteplaz 100 mg/2saat dozda verilmeli, hastaya i.v UFH başlanmalı ve aPTT’ ye göre doz ayarı yapılmalıdır. Trombolitik tedavi sırasında hastada nörolojik defisit gelişirse trombolitik ve UFH acilen durdurulmalı ve kontrastsız BT ile kanama dışlanmalıdır. Eğer nörolojik defisit kanamaya bağlı değil sol atriyal trombüse bağlı gelişmişse trombolitik ve UFH tedavisine devam edilmesi önerilir. Bu durumda başka bir seçenek kateter yardımıyla serebral arterde trombüs aspirasyonu yapılmasıdır.
Hasta DVT yönünden USG yapılmalı DVT mevcutsa damar cerrahisine konsulte edilmeli ve bu yönden gerekli öneriler alınmalıdır (bacak elevasyonu, antibiyotik ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaç).

B) Genel öneriler;
Yüksek riskli PE vakalarında düşük kardiyak debi en önemli ölüm nedenidir. Bu nedenle PE + sağ ventrikül yetersizliği olan hastalarda destek tedavisi esastır. Deneysel çalışmalar agresif sıvı tedavisinin faydalı olmadığı tersine sağ ventrikül fonksiyonlarını bozduğunu göstermekte. Bu nedenle ılımlı bir sıvı desteği (500 ml) yapılmalıdır. Hipotansiyon ve şok eşlik eden hastalarda vazopressör ajanlarla destek tedavisi gereklidir. Normal kan basıncı, düşük kardiyak debisi olan PE hastalarında dopamin/dobutaminle inotropik destek verilebilir. Hipoksinin ve solunum yetersiziliğinin derecesine göre oksijen desteğinden mekanik ventilasyona kadar değişen yelpazede destek tedavisi uygulanır. Primer reperfüzyon kararı verilen hastalarda aPTT ye göre doz ayarı yapılacak şekilde UFH başlanmalıdır. Cerrahi embolektomi yüksek riskli PE hastalarında, trombolitik tedavinin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu orta-yüksek olasılıklı PE vakalarında endikedir. Cerrahi embolektomi ayrıca PFO yoluyla sağ atriyumdan sol atriyuma uzanan trombüs varlığında da endikedir.