Editör: Prof. Dr. Giray Kabakçı
Soru :
Doç. Dr. Servet Altay
Cevap:
Uz. Dr. Yiğit Çanga
Yardımcı Editör :
Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler;

Hastamız renal hücreli tümör tanısıyla takip altındadır. Bu hastalarda tümör ve trombüsün renal ven yoluyla inferiyor vena kava (İVK)’ya oradan da sağ kalp boşluklarına yayılım gösterebileceği unutulmamalıdır. Renal hücreli karsinom ve kaval trombüsü olan hastalar trombüsün yayılım derecesine göre 4 grupta sınıflandırılmaktadır. Hastamızda olduğu gibi trombüsün sağ atriyuma kadar uzanması 4. grupta sınıflandırılmaktadır. Sağ atriyal trombüs saptanan hastamızda sıklıkla eşlik edebilecek pulmoner emboli ve PFO aracılığıyla sistemik emboli riski nedeniyle tanı ve tedavi aşamasında mümkün olduğunca hızlı davranmak gerekmektedir. Pulmoner BT anjiyografi ile ana pulmoner arterler ve dalları emboli açısından tetkik edilip, hastanın hemodinamik bozukluğu olup olmadığı hızlıca tespit edildikten sonra cerrahi ekip ile konsülte edilerek tümörün çevre invazyonu BT veya MR ile belirlenmeli ve en kısa sürede operasyona verilmelidir.
Yapılacak cerrahi girişim üroloji ve kalp damar cerrahisinden oluşan bir ekiple tümörün ve kaval trombüsün tam rezeksiyonu sonrasında kardiyopulmoner bypass ve hipotermik dolaşım arresti eşliğinde diyaframın orta hatta İVK hiyatusundan insizyonu sonrası perikardın açılarak intraperikardiyal İVK ve sağ atriyumdan trombüsün çıkarılması şeklinde olmalıdır. Operasyon sırasında PFO’de kapatılabilir. Torasik yaklaşımla orta hat sternotomisi yerine bu minimal invaziv girişim şekli cerrahi morbiditeyi önemli ölçüde azaltacaktır. Bizim vakamızda sağ atriyuma uzanan trombüs nedeniyle kullanımı pratikte yeterli fayda sağlamasada, İVK trombüsüne cerrahi müdahale sırasında geçici İVK filtresi yerleştirilmesi veya İVK’nın infra veya suprahepatik düzeyde plikasyonu operasyona bağlı emboli riskini azaltmaktadır. Hipotermik dolaşım arresti operasyon süresini uzatmakta, böbrek yetersizliği ve nörolojik komplikasyon riskini arttırmaktadır. Ancak tümör ve trombüsün tam rezeksiyonu gerektiğinden kalp boşluklarının net bir şekilde incelenebilmesi gerekmektedir. Bu yüzden kardiyopulmoner bypass ile birlikte hipotermik dolaşım arresti kombinasyonu bu hasta için mutlak gereklidir. Vakamızda eşlik eden masif PTE ve hemodinamik bozukluk varlığında operasyon mortalitesi çok yüksek olacağı için öncelikle trombolitik tedavi iyi bir seçenek olabilir. Hasta trombolitik tedavi sonrası uygun süre geçtikten sonra, pulmoner arter, sağ kalp ve İVK’daki trombüs varlığı görüntüleme yöntemleriyle değerlendirildikten sonra operasyona verilebilir.

B) Genel Öneriler;

Yoğun bakım ünitesinde takip edilen PTE hastalarının %18’inde TTE veya TEE ile kalbin sağ tarafında hareket halinde trombüse rastlanılmaktadır. Sağ kalpte trombüs mevcudiyeti PTE tanısını doğrulayacağı gibi, sağ ventrikül disfonksiyonu ve artmış erken mortalite ile de ilişkilidir. Bu hastalarda ekokardiyografiyle geçiş esnasındaki trombüs materyali görülebilir, patent foramen ovale yoluyla sağ-sol şant ve hatta PFO’de sıkışmış trombüs saptanabilir. Bu hastalarda artmış sağ basınçlarla birlikte geniş PFO olması paradoksik emboliye neden olabilmektedir. Akut PTE hastalarında eşlik eden PFO olması mortalitenin bağımsız bir ön gördürücüsüdür ve iskemik inme sıklığını arttırır. Sağ kalp boşluklarında saptanan hareketli trombüsler genellikle alt ekstremite venlerinden kaynaklanmaktadır.KMP’ ye bağlı kan akımındaki durağanlık veya kalp içi yabancı materyaller nedeniyle in-situ meydana gelen sağ kalp trombüsleri ise hareketsizlerdir ve heparin tedavisine iyi cevap verirler. Sağ boşluklara uzanım gösteren diğer bir emboli kaynağı ise İVK trombüsleridir. Birçok kanser türü İVK’ de trombüse neden olabillir. Renal hücreli kanser ise bu kanser türleri arasında en sık karşılaştığımız türdür. Damar içi tümör renal venden uzanım göstermekte ve sağ kalbe kadar ulaşabilmektedir. Kanser hastalığının kendisi DVT için risk faktörü olduğu için, tüm kanser türlerinde tromboz İVK’ye uzanım gösterebilir. İVK’ ye bası uygulayan hepatik abseler, polikistik sağ böbrek, pankreatik pseudokistler İVK’ de trombüs oluşumuna neden olabilirler. Akut pankreatit nadiren İVK trombozuna neden olabilir. Nefrotik sendrom hastalarında üriner protein kaybı, koagülasyon ve fibrinolitik sistem arasındaki dengenin bozulmasına neden olmakta, bu da renal ven ve İVK trombozuna neden olabilmektedir. Sağ boşluklar içerisinde trombüs ayırıcı tanısında Chiari network, persistan Eustachian veya Thebesian kapaklar ve atriyal septal anevrizma gibi konjenital yapılar veya kalp içi tümörler, cihazlar ve vejetasyonlar yer almaktadır. Sağ kalpte geçiş halinde saptanan trombüsün tedavisi tartışmalı bir konudur. Cerrahi embolektomi, trombolitikler, antikoagülan tedavi ve perkütan girişimsel teknikler tedavi seçenekleri arasındadır. Hangi tedavi metodu seçilirse seçilsin mortalite yüksektir. Kardiyopulmoner bypass eşliğinde cerrahi embolektomi ile birlikte sağ kalp boşluklarının ve pulmoner arterlerin eksplorasyonu klasik tedavi yöntemidir. Kanama riski yüksek olmayan hastalarda trombolitik tedavi de önemli bir seçenektir. Hemodinamik bozukluğu olmayan masif PTE hastalarında da trombolitik tedavi prognozu olumlu yönde etkileyebilir. Ayrıca trombolitik tedavi 3 ayrı noktadaki trombüsü aynı anda çözmesi nedeniyle önemlidir: sağ kalp içi trombüs, pulmoner emboli, venöz tromboz. Kateter yoluyla verilmesi önerilmektedir. Trombolitik tedavinin dezavantajı ise kanama komplikasyonlarının yanı sıra trombüs parçalanmasına neden olarak distal embolizasyona neden olabilir (özellikle PFO da sıkışmış trombüsün parçalanması neticesinde iskemik inme). Heparin tek başına yeterli bir tedavi seçeneği değildir. Cerrahi ve trombolitik tedaviye uygun olmayan hastalarda ise perkütan girişimsel teknikler denenebilir.

Yardımcı Editör Notu :

İntrakardiyak tümör-trombüsü olan hastada PFO olması nedeniyle PTE yanı sıra sistemik emboli riski de mevcuttur. Bu nedenle cerrahi olarak trombüsün rezeksiyonu trombolitik tedaviye göre daha akılcı olacaktır. Hastanın malignitesi nedeniyle artmış kanama riski vardır. Bu da trombolitik tedavi açısından risk oluşturmaktadır. Cerrahi rezeksiyona ilaveten hastanın malignitesi olması nedeniyle uzun süreli tedavide DMAH’ler kullanılmalıdır.

Bölüm Editörü Notu : 
Ek öneri yoktur.
Anahtar Kelimeler: