Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru:
Uzm. Dr. Nijad Bakhsaliyev 
Cevap:  Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;
Mekanik protez kapağı olan hastalarda trombotik ve tromboembolik komplikasyonlardan korunmada ömür boyu OAK olarak varfarin kullanılır ve belirli aralıklarla INR düzeyi bakılarak hedef düzeyde olup olmadığı değerlendirilir. INR düzeyi zaman zaman çeşitli nedenlerle (örn, ilaç kullanımı, enfeksiyonlar, karaciğer hastalığı)  terapötik düzeyler dışına çıkabilir.  Hastada INR düzeyine göre tedavi planlaması yapılmalıdır. Terapötik düzeydeki INR düzeylerinde meydana gelen kanamalar sıklıkla tanı konulup tedavi edilmesi gereken patolojik nedenden (GİS lezyonu, üriner enfeksiyon gibi) dolayı oluşur.
Varfarin kullanırken aktif GİS kanaması olan hastalara endoskopik inceleme yapılmalıdır. Endoskopi bu hastalarda hem tanısaldır hem de tedavi edicidir. Bu hastalarda üst GİS kanamasının en sık nedeni peptik ülser ile özefagus, mide ve duedonumun eroziv hastalığıdır. Alt GİS kanamasının ise en sık nedeni divertikül kanamasıdır. INR düzeyi 1.5 ile 2.5 arasında olduğunda antikoagülan almayan hastalarla karşılaştırıldığında başarılı endoskopik tanı ve tedavi mümkündür. Terapötik veya yüksek INR düzeyinde meydana gelen kanamalarda, majör kanama (lokal kontrol altına alınamayan, yaşamı tehdit eden, hemodinamik instabiliteye neden olan) riskine karşı kapak tromboz riski değerlendirilmeli ve ona göre tedavi planlaması yapılmalıdır.
Lokal kontrol altına alınamayan devam eden kanama riski (özellikle intrakranial kanama)  kapak tromboz riskinden fazla ise antikoagülan kesilmeli, 2.5 veya 5 mg oral veya iv K vitamini ve 4 faktörlü protrombin PCC eğer PCC yoksa TDP verilmelidir. Eğer sadece 3 faktörlü PCC varsa TDP gerekebilir. PCC vitamin K bağımlı faktörler II, VII, IX ve  X’ u içerir. Daha az faktör VII içeren PCC 3 faktörlü PCC olarak adlandırılır. Eğer 4 faktörlü PCC yoksa 3 faktörlü PCC ve düşük doz rekombinan faktör VIIa kullanılabilir. Sık INR kontrolü yapılmalı, K vitamini dozu gerekirse 12 saatte bir uygulanmalıdır. Hızlı düzeltme sadece lokal kontrol altına alınamayan, hayatı tehdit eden (örn; İKK) veya önemli organ fonksiyonunda hemodinamik instabiliteye neden olan, acil cerrahi işlem veya transfüzyon gerektiren aşırı kanama durumlarında gereklidir.
Lokal kanama kontrolü sağlandıktan sonra INR terapötik düzeyin altına düşünce i.v unfraksiyone heparin veya subkutan DMAH ile köprüleme tedavi yapılmalıdır. İ.V unfraksiyone heparin aPTT 1.5-2 kat olacak şekilde, DMAH ise 1mg/kg günde iki kez subkutan INR <2 olunca başlanmalıdır. Varfarinin ne zaman başlanacağı kanamanın sebebi ve yeri ile kanamayı durdurmak için yapılan girişimlere bağlıdır.

B) Genel öneriler;
Kanama olmadan olan INR yüksekliğindeki öneriler aşağıdaki gibi sıralanabilir:
INR >4.5 olduğu zaman kanama riski artmaya başlar ve >6.0 olduğu zaman bu risk eksponansiyonel olarak yükselir. Buna rağmen terapötik düzeyin hafif üzerindeki INR değerlerinin hızla düzeltilmesi tromboz ve tromboembolizm riskini arttırır. Kanama olmadan INR  ≥6  ise INR’nin yavaşça düşmesine izin vermek için varfarin kesilmeli, yüksek kanama riski olan hastalarda INR düşüşünü hızlandırmak için K vitamini( 1 veya 2 mg) uygulanmalıdır. INR  >10 ise varfarin kesilmeli, 5 mg K vitamini uygulanmalı ve sık INR kontrolü yapılmalıdır. Oral K vitamini INR de yavaş düşme sağladığından, terapötik düzeyin altına düşme ve tromboembolizm riskini azalttığından i.v forma tercih edilmelidir.  Ayrıca i.v form yüksek anaflaksi riski taşır. Düşük doz K vitamini ( 1 ile 2 mg arası) aşırı antikoagülasyon durumlarında ilacın kesilmesiyle birlikte güvenli düzelme sağlar ve hastayı varfarine karşı geçici dirençli yapmaz. Yüksek doz K vitamini trombotik duruma yol açacağından rutin kullanılmamalıdır.

Yardımcı Editör Notu:

Protez kapak varlığı nedeniyle varfarin kullanan bir hastada, terapötik INR düzeylerinde GİS kanaması meydana  gelmişse, altta yatan organik bir patoloji varlığını araştırmak ve gerekli durumlarda tedavisini yapmak üzere GİS endoskopisi yapılmalıdır. Eğer kanama nedeni varfarin yüksek dozuna bağlı meydana gelmişse; 1. Hastanın hemodinamik durumu stabil değil veya transfüzyon ihtiyacı varsa, PCC veya TDP ile hızlıca antikoagülasyonun tersine çevrilmesi gerçekleştirilmelidir. GİS kanaması nedeniyle oral alım kesileceği için K vitamini uygulanacaksa iv yol tercih edilmelidir. 2. Kanama hayatı tehdit edici düzeyde değilse, INR düzeyine  göre; varfarinin kesilip INR normalize olana kadar hasta takip edilebilir veya INR değeri >10 ise K vitamini ile antikoagülasyonun tersine çevrilmesi önerilir.

Editör Notu:

Bu hastalarda karar verirken; protez kapak lokalizasyonu (MVR tromboemboli yönünden daha fazla riskli), eşlik eden AF olup olmaması, daha önce geçirilmiş bir tromboembolik olayın olup olmaması da tedaviyi yönlendirirken dikkate alınmalıdır. Her ne tedavi uygulanırsa uygulansın mutlaka ekokardiyografi (gerekirse TEE) monitorizasyonu eşlik etmelidir.