Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru :
Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;
Genel olarak, semptomatik olan sistemin cerrahi veya perkütan olarak önce tedavi edilmesi, diğer sistemin elektif olarak tedavi edilmesi giderek daha fazla kabul görmektedir. Hastamız akut SVO ile başvurduğu ve sol ICA da %95 darlık saptandığı için (son 6 ay içinde akut iskemik inme/geçici iskemik atakla başvuran ve %70-99 karotis darlığı saptanan hastalarda karotis revaskülarizasyonu; Sınıf IC) karotis revaskülarizasyon (stent veya end-arterektomi) endikasyonu mevcuttur. Aynı zamanda LAD’yi içeren LMCA+ 3 damar hastalığı bulunan hastamızda nöroloğu da içeren multidisipliner bir ekip tarafından karotis revaskülarizasyonu için stent / end-arterektomi seçeneği ve CABG/karotis revaskülarizasyonunun aynı anda mı basamaklı mı yapılması gerektiği kararı verilmelidir.

B) Genel öneriler;

Karotis ve koroner arter hastalıklarının birlikteliği oldukça yaygındır. Bu durumlarda izlenecek tedavi alternatifleri halen tartışmalıdır;

  1. CABG’yi takiben elektif karotis arter endarterektomidir. Bu yaklaşım genellikle aterosklerotik kalp hastalığı açısından stabil olmayan hastalarda önerilmiştir.
  2. Eş zamanlı KABG ve karotis arter endarterektomidir.
  3. Karotis arter stentlenmesini takiben koroner by-pass’dır. Karotis arter stentlemesi sonrası hastaların en az 4-6 hafta süre ile İATT (ASA, klopidogrel) kullanma gerekliliği bu yöntemin en büyük dezavantajını oluşturmaktadır.
  4. Karotis arter stentlemesi sonrası beklemeden (İATT altında) KABG yapılmasıdır.
  5. Karotis revaskülarizasyonu takiben tam koroner revaskülarizasyon

ESC miyokardial revaskülarizasyon kılavuzuna göre karotis revaskülarizasyon kararı nöroloğu da içeren multidisipliner bir takım tarafından verilmeli ve prosedür zamanı (eş zamanlı veya basamaklı) lokal deneyim ve klinik başvuruya göre belirlenmelidir (en çok semptomatik olan ilk tedavi edilecek şekilde). Buna göre son 6 ay içinde iskemik inme/geçici iskemik atak öyküsü olan %70-99 karotis stenozuna sahip hastalarda karotis revaskülarizasyonu tavsiye edilir (Sınıf IC). Darlık derecesi %50-69 olanlarda ise hasta özellikleri ve klinik başvuruya göre revaskülarizasyon düşünülebilir (Sınıf IIb C). Revaskülarizasyon modeli (stent veya endarterektomi ) hasta komorbiditeleri, supraaortik damar anatomisi, acil CABG gereksinimi ve lokal deneyime göre belirlenmelidir.

Yardımcı Editör Notu:

Üç damar hastalığı nedeniyle CABG planlanan diyabetik hastalarda iskemik inme geçirme riski yüksektir. Hastamız kliniğe zaten akut iskemik inme ile başvurmuştur. Geçirilmiş inme öyküsü olanlarda tekrar inme geçirme insidansı yüksektir. Bu nedenle hastaya eş zamanlı karotis endarterektomisi ve CABG uygulanması mantıklıdır.

Editör Notu:

Klinik değerlendirmeye göre bu hasta koroner yönünden stabil bir hastadır. Öncelikle akut iskeminin düzeltilmesi dolayısıyla karotis arterin revaskülarizasyonu daha uygun bir yaklaşım olur. Karotis revaskülarizasyonu için endarterektomin getireceği koroner risk artışı nedeniyle karotis arterin stentlemesi öncelikli olarak düşünülebilir. Karotis stentleme işleminde koroner arterlerde akut iskemi gelişmesi ihtimali düşük olsa da böyle bir durumda oluşabilecek akut koroner iskeminin de PKG ile tedavisi mümkün olabilir. (oluşabilecek en korkulan iskemi ana koroner lezyonuna bağlı koroner iskemidir. Bu lezyonda orta LMCA bölgesinde olduğundan PKG için uygundur). Eş zamanlı karotis ve koronerlerin cerrahi revaskülarizasyonu her iki sistemde de akut iskeminin tespit edilmesi durumunda düşünülebilir.