Editör: Prof. Dr. Giray Kabakçı
Soru :
Yrd. Doç. Dr. Servet Altay
Cevap:
Uz. Dr. Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör : 
Uz.Dr. Yiğit Çanga

A) Hastaya özgün öneriler;

Hastada AF’ ye bağlı LV apeks kaynaklı akut mezenter emboli tablosu gelişmiştir. Bu nedenle elektriksel veya farmakolojik kardiyoversiyon ile sinus ritmine döndürme stroke başta olmak üzere diğer sistemik emboli riskini arttırabileceğinden önerilmemektedir. Hastaya acilen antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Ajan olarak heparin veya enoksaparin seçilip sonrasında warfarin ile devam edilmelidir. AF tedavisi için hız kontrolü şu aşamada önerilir. Ayrıca acil cerrahi operasyon gerekirse antikoagülan verilmesi sonrası kanama komplikasyonlarına karşı dikkatli olunmalıdır.

B) Genel Öneriler;

AF’si olan hastalarda inme ve sistemik embolizm riski altta yatan birçok patofizyolojik mekanizma ile ilişkilidir. AF’deki “akış anormallikleri” azalmış sol atriyal apendiks (LAA) akış hızları ile birlikte, sol atriyum içinde staz şeklinde ortaya çıkmakta ve TEE’de SEK veya trombüs olarak görüntülenmektedir. “Endokardiyal anormallikler” progresif atriyal dilatasyon, endokardiyal denüdasyon ve ekstraselüler matriksin ödemli/fibroelastik infiltrasyonunu içermektedir. LAA valvüler olmayan AF’de baskın embolizm kaynağıdır (>%90). “Kan bileşeni anormallikleri” AF’de iyi tanımlanmış olup inflamasyon ve büyüme faktörü anormalliklerinin yanı sıra, hemostaz ve trombosit aktivasyonunu içermektedir.

Yardımcı Editör Notu :

Bağırsak iskemisi semptomları ile başvuran böyle bir hastada ilk önce mezenter arter embolisi akla gelmektedir. Akut AF atağı mezenter embolisine neden olabilir. AF atağı dışında bu hastanın LV apeksinde de emboliye kaynak oluşturabilecek trombüsü mevcuttur. AF atağı LV apikal trombüsü açıklamak için yeterli bir faktör değildir. LV apikal trombüs genellikleME (anterior) sonrası anevrizmatik veya diskinetik segmentlerde meydana gelmektedir. Ayrıca konjenital protrombotik bozukluk veya lupus, antifosfolipid antikor sendromu gibi hastalıkların varlığında da LV trombüs gelişebilir. Bu yüzden hasta LV trombüs etyolojisi açısından da detaylıca incelenmelidir. BT mezenter anjiyografiyle total tıkanıklığın lokalizasyonu net bir şekilde tespit edilmelidir. Bu aşamada heparin bolusu ve ardından infüzyonu başlanmalı, ampirik antibiyoterapi verilmelidir. Peritonit veya barsak infarktüsü bulguları olan hastalarda acil cerrahi müdahale ile iskemik veya nekrotik barsak segmentlerinin rezeksiyonu gerekmektedir. Akut mezenter embolisi olan hastalarda barsaklarda ciddi gangrenöz bir görünüm yoksa kısa sürede reperfüzyon gerekmektedir. Reperfüzyon embolektomi ile sağlanmalı eğer başarısız olursa bypass greftleme operasyonu denenmelidir. Peritonit olmayan, cerrahi için morbiditesi yüksek ilk 8 saat içinde başvuran seçilmiş vakalarda katater yoluyla selektif trombolitik tedavi uygulanabilir. Perkütan trombüs aspirasyonu, anjioplasti ve stentleme işlemi de son yıllarda seçilmiş vakalarda artan sıklıkla uygulanmaktadır. Cerrahi ile birlikte perkütan tedaviler hibrid tedavi şeklinde de uygulanabilir.

Bölüm Editörü Notu :
Olgu multidisipliner yaklaşımı (kardiyoloji,genel cerrahi,kalp damar cerrahisi,girişimsel radyoloji,infeksiyon hastalıkları) gerektirmektedir. Acil cerrahi gerekebileceğinden iv heparin ilk tercih edilmesi gereken antikoagülandır. AF açısından hasta tamamen stabilize olup trombüs kaybolana kadar hız kontrolü yapılmalıdır.