Editör: Prof. Dr. Dursun Aras
Soru: Uz. Dr. Nijad Bahkshaliyev
Cevap: Uz. Dr. Yiğit Çanga
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgü öneriler;

Hasta düşük riskli (<%1) bir cerrahi operasyon olacaktır. Kardiyak hastalık öyküsü olmaması, kadın cinsiyet ve genç yaşta olması dolayısıyla KAH ve ilişkili komplikasyonlar açısından da düşük risk grubundadır. Hemodinamik olarak bozukluğu olmayan, asemptomatik bir hasta ise elektrolit dengesizliği, arteriyel kan basıncı ve oksijen saturasyonu yatak başında değerlendirilip, FM’ de patolojik bir bulgu yoksa, ileri tetkik ve tedavi gerektirmeksizin, ihtiyaç varsa anksiyolitik ilaç önerilerek operasyona verilebilir. Hastanın VES ilişkili ciddi semptomları varsa veya önceki hikayesinden özellikle kalp yetersizliği lehine şüphemiz mevcutsa (gebelik ilişkili KMP gibi), operasyon öncesi TTE, 24 saatlik ritim holter ve egzersiz testi ile değerlendirmek gerekebilir. Ekokardiyografi ile sol ventrikül sistolik fonksiyonları değerlendirilir, non-compaction açısından ventrikül kavitesi incelenir ve ARVD şüphesiyle sağ ventrikül fonksiyonları, çapları ve yapısı incelenebilir. Holter tetkikinde VES’lerin morfolojisi incelenmeli tek-odaklı veya çok-odaklı olduğu not edilmelidir. Özellikle egzersiz ilişkili tekrarlayan unifokal aktivite ve monomorfik VT varlığında katekolaminerjik VT düşünülmelidir. Egzersizle çok-odaklı VES indükleniyorsa altta yatan bir kalp hastalığı ihtimali artmaktadır. Akılda tutulması gereken bir nokta; yapısal kalp hastalığı olmayan, 20-40 yaş arası kadınlarda daha sık görülen idiyopatik sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) VT sık VES sonucunda ortaya çıkabilir. VES morfolojisi ayırıcı tanı da önemlidir. Egzersiz ve duygusal stres bu hastalarda VES sıklığını artırabilir. Bu hastaların uzun dönem prognozları sık VT ataklarına rağmen mükemmeldir. Şüphelenildiği durumda 24 saat ritim holteri ile VT ataklarının sıklığı değerlendirilebilir ve BB veya KKB altında opere edilebilir. Hastamızda senkop öyküsü veya holter tetkikinde çok hızlı VT atakları saptanırsa RF ablasyonu açısından da operasyon öncesi değerlendirilebilir.


B) Genel öneriler;

VES günlük pratiğimizde sıklıkla karşılaştığımız ritim problemlerindendir. Yapısal kalp hastalığı olmayan insanlarda genellikle klinik önemleri yoktur. Altta yatan yapısal kalp hastalığı olanlarda ise ileri tetkik gerekir ve bazı özel durumlarda prognostik belirteç olarak kullanılabilir. Çoğunlukla semptoma yol açmazlar ancak bazı hastalar ciddi semptomatik olabilirler. Ayrıca bazı özel VES türleri malign ventriküler aritmileri tetikleyebilir. Yapısal olarak normal kalplerde görülen bu ekstrasistol türü, RVOT kaynaklıdır ve VT’ de sol dal bloğu paterni ve inferior aks morfolojisi tipiktir (idiyopatik RVOT VT). Altta yatan bir hastalık saptanmayan asemptomatik hastalarda tedaviye gerek yoktur. Semptomatik hastalarda ise öncelikle stres ve kafein içeren ürünler gibi tetikleyici faktörlerden uzak durulması önerilmelidir. Bu konuda başarı sağlanamazsa anksiyete azaltıcı ilaçlar denenebilir. BB ve KKB (verapamil,diltiazem) semptomatik hastaların medikal tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Bu önlemlere rağmen ciddi semptomatik olan hastalarda anti-aritmik ilaçlar, ekstrasistollerin baskılanmasından elde edilecek fayda ile antiaritmik ilacın proaritmik riski kıyaslanarak verilebilir. Çok sık VES taşikardi ilişkili KY’ ye neden olabileceği gibi, KY sonucu olarak da ortaya çıkabilir. Geçirilmiş ME ve düşük EF’li hastalarda saatte 10’un üzerinde VES veya tekrarlayan süreksiz-VT atakları olması mortalite ve ani ölüm riskinde artış ile ilişkilidir. Asemptomatik hastalarda dinlenme halinde EKG veya holter ile saptanan VES’ler klinik ve prognostik olarak önemli olmasa da özellikle egzersiz sonrasında meydana gelen VES’lerin kardiyovasküler riski arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Çalışmaların çoğunda egzersiz testi sırasında oluşan VES’ler ile mortalite arasında ilişki bulunamamıştır. Sık VES saptanan hastalarda kan basıncı kontrolü de mutlaka yapılmalıdır. Sol ventrikül hipertrofisi artmış VES sıklığıyla ilişkili bulunmuştur. Operasyon öncesi saptanan VES’ler veya süreksiz VT’ler operasyon sırasında ve sonrasında gelişebilecek aritmiler için risk faktörü olsa da, operasyon sırasındaki ölümcül olmayan ME ve kardiyak ölüm risklerini arttırdığı gösterilmemiştir. Hemodinamik bozukluğa yol açmayan veya yapısal kalp hastalığı ve kalıtımsal ritim bozukluklarıya ilişkili olmayan asemptomatik VES’ler operasyon öncesi tedavi ve ileri tetkik gerektirmez. Şüphelenilen hastalarda sık VES’lere neden olabilecek elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnazemi), hipoksi, ilaç toksisitesi ve altta yatan kardiyopulmoner hastalıklar araştırılmalıdır.

Yardımcı Editör Notu:
Hastaya düşük kardiyak riskli bir operasyon planlanmaktadır. Ayrıca hastada unstabil bir KAH, KY veya aritmi bulunmamakta, EKG’de asemptomatik VES saptanmıştır. Bu nedenle herhangi bir ileri tetkik gerekmeksizin düşük riskli olarak planlanan operasyon gerçekleştirilebilir.

Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yoktur.