Editör: Prof. Dr. Erdem Diker
Soru: Uz.Dr.Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Uğur Canpolat
Yardımcı Editör: Doç.Dr.Servet Altay

A) Hastaya özgün öneriler ;

Hastada 2 farklı yönetim şeması çizilmelidir.
A) Splenektomi zamanlamasının belirlenmesi ve aciliyeti olması halinde kalp dışı cerrahi açısından kalp için alınacak önlemler
B) İmplante edilen kardiyak cihaz (İEKC) ilişkili enfeksiyonun tedavisi.

B) Genel Öneriler ;

Kalıcı kalp pili bulunan bir hastada kalp dışı cerrahi işlem öncesi alınması gerekli tedbirler

Ameliyat öncesi kalıcı kalp pilinin kontrolünün yapılarak gerekli ölçümlerin (batarya durumu, empedans, eşik değerleri ve pil bağımlılığı gibi) kayıt edilmesi gerekmektedir. Hasta pil bağımlı ise kalp pili modunun “VOO” moduna alınarak ameliyata girmesi sağlanmalıdır. Ameliyat süresinde hasta hemodinamik olarak yakından takip edilmelidir. Günlük cerrahide kullanılan elektrokoter ve elektrokoagülasyonun İEKC üzerine olumsuz etkileri olabilmektedir. Bu etkiyi en aza indirmek için şu önerilerde bulunulmalıdır:

  • Monopolar elektrocerrahi alanı İEKC’dan mümkün olan en uzak mesafede tutulmalı (en az 30 cm), eğer İEKC yakınında işlem yapılacaksa bipolar elektrocerrahi kullanılmalıdır
  • Gerekli elektrocerrahi için minimum güç kullanılmalıdır
  • Monopolar elektrocerrahide topraklama pedi İEKC’den en uzak bölgeye yerleştirilmelidir. Bunun için en iyi bölge İEKC’ın olduğu tarafın karşı tarafındaki kalça olabilir
  • Eğer cerrahi alan göbek seviyesinin altında ise sıklıkla özel bir önleme gerek duyulmaz, ancak bazı hastalarda (ICD’li ve pil bağımlı) yeniden programlama veya cihaz üzerine mıknatıs konulması gerekebilir
  • Göbek seviyesinin üstündeki elektrocerrahi işlemlerinde elektromanyetik etkileşim olasılığı daha fazladır ve yeniden programlama veya cihaz üzerine mıknatıs konulması gerekebilir
  • Eğer pil uyarımında inhibisyon izlenirse elektrocerrahi uygulamaları kısa sürelerle sınırlandırılmalıdır
  • İşlem boyunca sürekli EKG ve arteriyal basınç monitorizasyonu gereklidir
  • Elektromanyetik etkileşim olasılığı yüksek olan cerrahi işlemlerden sonra İEKC programları gözden geçirilmeli, ameliyat öncesi pil modu değişikliği yapılan hastalarda eski moda dönülmesi ve operasyon öncesine göre değişiklik olup olmadığı kontrol edilmelidir.

İEKC İlişkili Enfeksiyonun Yönetimi:

Hastada kalıcı kalp pili takıldıktan sonraki ilk 6 ay içerisindeki cihaz ilişkili enfeksiyonlar erken enfeksiyonlardır. Epikardiyal elektrod yerleştirilmesi ya da yara yeri komplikasyonları erken enfeksiyonun en sık gözlenen risk faktörleridir. İEKC ilişkili endokarditlerin %10-15’inde aortik ya da mitral kapak tutulumu da gözlenebilmektedir. İEKC endokarditlerinde splenik apse nadir görülen ve mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Olası nedenleri arasında patent foramen ovaleden transit geçen vejetasyon nedeniyle ya da İEKC endokarditine eşlik eden aortik ya da mitral kapak tutulumuna bağlı olabilir. Bu nedenle bu hastalarda ekokardiyografik inceleme (TTE ve TEE) dikkatli yapılmalıdır. Bu hastalarda vejetasyon tespit edilmesi halinde boyutu ayrıntılı olarak not edilmelidir. Hastalara İEKC ilişkili endokardit/enfeksiyon teşhisi konulduğu andan itibaren gerekli laboratuvar testleri ve kan kültürü örnekleri alınmasını takiben derhal ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Elektrod üzerinde <2 cm vejetasyon olması halinde perkütan yolla İEKC sisteminin çıkarılması tercih edilen yöntem olmalıdır. Ancak vejetasyon büyüklüğü >2 cm olması halinde cerrahi girişim öncelikli olarak düşünülmelidir. İEKC ilişkili endokardit/enfeksiyon teşhisi konulduktan sonra olabildiğince kısa süre içerisinde (<2 hafta) enfeksiyon odağı olan İEKC sistemi (jeneratör ve elektrodlar) vücuttan çıkarılmalıdır. Bu işlem sırasında hem pil cebinden hem de elektrod ucundan kültür için örnek alınmalıdır. Kalp pili bağımlılığı bulunan hastalarda geçici pil elektrodu işlem öncesi konulmalıdır ve tekrardan kalıcı kalp pili implante edilene kadar yerinde tutulmalıdır. Alınan kan kültürü, doku kültürü ya da elektrod ucu kültürü sonuçlarına göre sorumlu mikroorganizmalara etkili antibiyoterapi belirlenmelidir ve 6 hafta süreyle tedaviye devam edilmelidir. İEKC çıkarıldıktan 48-72 saat sonrasında kontrol kan kültürü alınmalıdır. Persistan bakteriyemi, persistan vejetasyon, re-implantasyonun tıbben gerekliliği, re-implantasyon düşünülen süreden yaklaşık 72 saat önceki kan kültürünün negatif olması gibi durumlar tekrardan İEKC takılmadan değerlendirilmelidir. Re-implantasyon kararı alınması halinde mutlaka karşı pektoral bölgeden yapılmalıdır

Yardımcı Editör Notu :
Yakın zamanda kardiyak cihaz implantasyonu öyküsü olan bir hastada başta dalak olmak üzere herhangi bir visseral bölgede abse gelişmesi implante edilen kardiyak cihaz ilişkili endokarditi akla getirmelidir. PM vakalarında jeneratör ve elektrotlar çekilerek hasta pil bağımlıysa geçici pil implante edilmelidir. Bu hastalara epikardiyal PM takılması alternatif olabilir. ICD hastalarında ise cihazın çıkartılarak subkutan İCD takılması düşünülebilir.

Bölüm Editörü Notu : 
Ek öneri yok