Editör: Prof. Dr. Merih Kutlu
Soru:
Dr.Metin Çoksevim
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler ;

Hasta yüksek riskli masif PTE hastasıdır. Klinik bulgular, laboratuar ve görüntüleme tetkikleri sonucunda her iki pulmoner yatağı tıkayıcı, sağ atriyuma ve İAS yoluyla sol atriyuma uzanan kitle mevcut. Şok veya hipotansiyon bulgusu olmamakla birlikte RV yetersizliği olması hızla reperfüzyon tedavisini gerektirmektetir. Hasta trombolitik tedavinin kontrendikasyonları yönünden dikkatlice sorgulanmalı ve hastadan aydınlatılmış onam alınmalıdır. LA’da trombüs olduğu için kalp damar cerrahisi ile konsülte edilmelidir. Cerrahi düşünülmezse ve trombolitik kontrendikasyonu olmayan vakalarda alteplaz 100 mg/2saat dozda verilmeli, hastaya i.v UFH başlanmalı ve aPTT’ ye göre doz ayarı yapılmalıdır. Trombolitik tedavi sırasında hastada nörolojik defisit gelişirse trombolitik ve UFH acilen durdurulmalı ve kontrastsız BT ile kanama dışlanmalıdır. Eğer nörolojik defisit kanamaya bağlı değil LA trombüsüne bağlı gelişmişse trombolitik ve UFH tedavisine devam edilmesi önerilir. Bu durumda başka bir seçenek kateter yardımıyla serebral arterde trombüs aspirasyonu yapılmasıdır. Hastaya DVT yönünden USG yapılmalı DVT mevcutsa damar cerrahisine konsulte edilmeli ve bu yönden gerekli öneriler alınmalıdır.

B) Genel öneriler;
Yüksek riskli PTE vakalarında düşük kardiyak debi en önemli ölüm nedenidir. Bu nedenle PTE + RV yetersizliği olan hastalarda destek tedavisi esastır. Deneysel çalışmalar hızlı sıvı tedavisinin faydalı olmadığını, tersine RV fonksiyonlarını bozduğunu göstermekte. Bu nedenle ılımlı bir sıvı desteği (500 ml) yapılmalıdır. Hipotansiyon ve şok eşlik eden hastalarda vazopressör ajanlarla destek tedavisi gereklidir. Normal kan basıncı, düşük kardiyak debisi olan PTE hastalarında dopamin/dobutaminle inotropik destek verilebilir. Hipoksinin ve solunum yetersizliğinin derecesine göre oksijen desteğinden mekanik ventilasyona kadar değişen yelpazede destek tedavisi uygulanır. Primer reperfüzyon kararı verilen hastalarda aPTT ye göre doz ayarı yapılacak şekilde UFH başlanmalıdır. Cerrahi embolektomi, yüksek riskli PTE hastalarında, trombolitik tedavinin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu orta-yüksek olasılıklı vakalarda endikedir. Cerrahi embolektomi ayrıca PFO yoluyla RA’dan LA’ya uzanan trombüs varlığında da endikedir.

Yardımcı Editör Notu:

Kesin risk faktörü bulunmayan PTE vakalarında hasta, hiperkoagübilite yönünden de araştırılmalıdır. Detaylı anamnez bazen ailede erken yaşta ME, SVO, DVT gibi trombotik patolojileri ortaya çıkarabilir. Homosistein, Faktör V Leiden mutasyonu, Protein C ve S direnci, antitrombin eksikliği, protrombin gen mutasyonu yönünden tetkik edilmelidir. Çekilen kontrastsız torakoabdominal BT tanı almamış kitleyi ortaya koyabilir. Sol kalp boşluklarında trombüs olduğunda kraniyel BT ile beyine emboli atıp atmaması değerlendirilmelidir.
Diğer bir önemli nokta, bu hastada ileri dönemde paradoksik tromboembolizme önlem olarak PFO’ nun cihazla kapatılması değerlendirilmelidir.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok