Soru :Dr. Özge COPKIRAN
Cevap:Uz.Dr.Hüseyin Altuğ Çakmak
Yardımcı Editör:Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Manyetik rezonans görüntüleme ile her planda görüntü alınabilmekte, doku kontrastı sınırsız değişebilmekte, uzaysal çözünürlüğü ise 100 mikrona kadar inebilmektedir. Kardiyolojideki gelişmelerle birlikte kalp hastalarına takılan kardiyolojik implantların artması, kardiyologlar ile radyologları bir araya getirmektedir. Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de artan kardiyolojik girişimler sonucunda hastalara takılan çeşitli implantların yeni görüntüleme cihazlarına uyumu hastalara ve onları izleyen hekimlere önemli sorumluluklar getirmektedir. Manyetik rezonans görüntülemede radyofrekans dalgaları kullanılır. Güçlü bir manyetik alana uygulanan radyofrekans dalgaları ile hidrojen atomları iletişime girer ve bir süre sonra görüntülere dönüştürülecek sinyaller yayarlar. Bu dalgaların ve manyetik alanın, X-ışınının insan sağlığına zararlı olan genetik etkileri veya kimyasal bağlarda değişiklik oluşturma gibi yan etkileri bulunmaz. Ancak, biyomedikal implantlar ve yardımcı cihazlarla etkileşimleri istenmeyen durumlara yol açabilir. Manyetik alan ferromanyetik materyalleri hareket ettirebilir, elektronik ekipman ile etkileşime girerek onların çalışmasını bozabilir. Hatta radyofrekans dalgaları belli bir noktaya kadar ısınmaya neden olur. Tüm bu potansiyel tehditlerin MRG öncesinde bilinmesi ve kontrol altına alınması gerekmektedir. Manyetik alan içerisine konmuş ferromanyetik objeler defleksiyon, atraksiyon ve dönme güçlerine maruz kalırlar. Kazalardaki ilk potansiyel tehlike, ferromanyetik materyallerin manyetik alan içerisinde mıknatısa doğru çekilmesidir. Kazaya ikinci potansiyel etken, hareket etme olasılığı olan implante edilen aletlerdir. Bu durumda özellikle translasyonel çekim önem kazanır. Bunu belirleyen faktörler manyetik alanın kuvveti, objenin ferromanyetizm derecesi, kütlesi, yeri, fibroz doku, deri, dikiş veya kemik gibi objeyi yerinde tutan dokunun varlığıdır. Metalik obje ferromanyetik değilse veya düşük düzeyde ferromanyetik ise MRG güvenilir bir şekilde yapılabilir.
Bizim hasta örneğinde koroner anjiografi ve stent işlemi 3 yıl önce olduğundan ve stent reendotelizasyonu tamamlandığından MR çekilmesinde herhangi bir sakınca bulunmamaktadır.
B) Genel Öneriler;
Kardiyolog olarak en sık karşılaştığımız soruların başında stent takılan hastalara MR çekilmesi gelmektedir. Koroner MR görüntüleme, teorik olarak koroner stentlerde ısınmaya ve yer değiştirmeye yol açar. Bazı çalışmalar ısınma etkisinin çok az önemi olduğunu ve klinik olarak etkisinin olmadığını ortaya koymuştur.Stentlerde pozisyon değişikliği, teorik olarak metalik koroner stentleri trombositlerle karşı karşıya getirir ve tromboza yatkınlığı artırır. Bunun sonucunda miyokard infarktüsü ve kardiyak olaylar gelişebilir. Koroner stent işlemi sonrasında erken dönemde MR yapılan hastalarda 30 gün içinde gelişen yan etkileri araştıran bir çalışmada, MR’nin güvenilir olduğu, stent trombozuna bağlı miyokard infarktüsü ve kardiyak ölümün çok nadir olduğu gösterilmiştir.Bu çalışma, stent işleminden sonra MR’yi ertelemek gerekmediğini göstermiştir. Stent işlemi sonrası üçüncü günde MRG yapılan hastalarda, yedi aylık takip sonucunda kontrol grubuna göre yan etki sıklığında herhangi bir artış izlenmemiştir. Kobalt ve başka metalleri içeren, karışımlı yeni metalleri kapsayan stentlerin MR’ye uygunluğu için araştırmalar gerekmektedir. Paslanmaz çelik ve nikel titanyum alaşım kaplı stentlerin MRG’ye uygunluğunun karşılaştırıldığı bir çalışmada, paslanmaz çeliğin lümen görüntülenmesinde anlamlı sinyal kaybına yol açtığı; buna karşın, nikel titanyum kaplı stentin sadece küçük artefaktlara neden olduğu, lümen görüntülenmesinde soruna yol açmadığı görülmüştür. Doğru bir şekilde yerleştirilen stentlerin ısınma ve yer değiştirme olasılıkları düşüktür ve stent takıldıktan sonra MR görüntüleme yapılabilir. Ancak, yaygın görüş MRG işleminin stent işleminden 6-8 hafta sonra yapılmasıdır. Klinisyenler, koroner stentli hastalarda MR’nin endotelizasyondan sonra güvenli olacağını düşünmektedir.
Yaygın olan genel görüş, MR’nin stent takılmasından sonra herhangi bir zamanda yapılabileceğidir. Manyetik rezonansta koroner stent yerleşim yerinde küçük bir artefakt olabilirse de, bu stent yerleşimini göstermede faydalı olabilir. Ayrıca, günümüzde yaygın olarak kullanılan ilaç kaplı stentlerle yapılan iki yeni çalışmada da, çıplak stentlere benzer şekilde, geç endotelize olan ilaç kaplı stentlerde de MRG’nin erken dönemde (1-3 gün içerisinde) güvenle yapılabildiği gösterilmiştir. Titanyum, titanyum alaşım, Phinox, Elgiby, MP35N 316 paslanmaz çelik veya nitinolden yapılan nonferromanyetik metaller 1.5 Tesla altında yapılan MR prosedürlerinde güvenilirdir ve takıldıktan sonra hemen MRG yapılabilir. Zayıf ferromanyetik materyalden yapılan paslanmaz çelik tiplerinin bazılarında, doku büyümesi ve materyalin pozisyonda kalması için gereken mekanizmaların oluşmasını beklemek amacıyla 6-8 haftalık bir aralık tavsiye edilir.
Yardımcı Editör Notu:
Birçok mekanik protez kalp kapağı ve anüloplasti halkasının 1.5 veya daha az T ile çalışan MRG cihazlarına uygun (dayanıklı) olup olmadığı araştırılmıştır. Bu çalışmaların sonuçları dejeneratif kapak hastalığı olan hastalarda, 4.7 T’ya kadar olan MRI incelemesinin güvenilir olduğu ve dehissens’e (ayrışma) yol açmadığı gösterildi. Bunun üzerine çoğu mekanik protez kalp kapağı ve anüloplasti halkası ‘MR safe’ (MR uyumlu) olarak kabul edildi. Geri kalan kalp kapakları ve halkaları ise ‘MR conditional’ (MR a koşullu uyumlu) olarak kabul edildi. Bu nedenle daha önce MR güvenliği test edilmiş mekanik protez kalp kapağı veya halkası olan hastalarda implantasyon sonrası herhangi bir zamanda ≤ 3 T ile yapılan MR incelemeleri kontrendike değildir (hatta bazı vakalarda 4.7 T ya kadar). Sternum telleri olan hastalarda MR uygulaması genellikle güvenilir kabul edilir).
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok