Editör: Prof. Dr. Giray Kabakçı
Soru :
Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap: Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan, Uz.Dr.Yiğit Çanga *

A) Hastaya özgü öneriler;

Üçüncü Uluslararası ME tanımlamasına göre akut ME tanısı, kardiyak biyobelirteçlerden en az bir değerin 99. persantil üst referans sınırının (ÜRS) üstünde olması ile birlikte, biyobelirteç değerlerinde [tercihen kardiyak troponin (cTn)] yükselme ve/veya düşüşün saptanması ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı:

  • İskemi belirtileri.
  • Yeni veya yeni olduğu düşünülen anlamlı ST-segmenti-T dalgası (ST-T) değişiklikleri veya yeni sol dal bloğu (LBBB).
  • EKG’de patolojik Q dalgalarının gelişmesi.
  • Yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme ile kanıtlanması.
  • Anjiyografi veya otopside intrakoroner trombüs belirlenmesi ile konulur.

KBY’li hastalarda akut ME tanısında troponin temelli tanı KBY’si olmayan hastalardan farklıdır. KBY, akut ME dışında kardiyak troponin değerlerinde yükselmeye neden olan klinik durumlardan (KKY, taşiaritmiler, miyokardit, yapısal kalp hastalıkları, pulmoner HT, pulmoner emboli, hipo/hipertiroidi vs.) biridir. Başlangıçtaki tek ölçüm yerine ESC NSTEMİ kılavuzunda belirtildiği gibi 0/3 saat veya yüksek duyarlılıklı kalp troponinlerin kullanıldığı 0/1 saat algoritmaları kullanılarak, başvurudan 1 ile 3 saat sonraki seri değişiklikler (düşme veya yükselme veya delta değişim) akut ME tanısında kullanılmalıdır. Zaten yukarıdaki kriterlerde bahsettiğimiz gibi tüm hastalar için de akut ME kriterleri arasında tek değerin yerine troponindeki dinamik değişimin kullanılması önerilmiştir. Yulkarıda bahsedilen hastanın öncelikle kalp ile ilişkili semptom varlığı değerlendirilmeli sonrasında ise başvurudan 1 ile 3 saat sonra tekrar troponin bakılmalı ve troponinlerde seri yükselme varsa EKG değerlendirmesi gerekirse TTE ile görüntüleme yapılmalıdır.

B) Genel Öneriler;
Kalp troponinleri (troponin I ve T) akut ME tanısında klinik, EKG ve görüntüleme bulguları ile kombine edilerek kullanılan duyarlı biyobelirteçlerdir. Kalp troponinleri, kreatin kinaz (CK) ve MB izoenzimine göre (CK-MB) kardiyomiyosit hasarını göstermede daha duyarlı biyobelirteçlerdir. Eğer klinik başvuru miyokart iskemisi ile uyumlu ise (semptom varlığı, EKG değişiklikleri ve ekokardiyografide yeni veya yeni olduğundan şüphenilen duvar hareket bozukluğu varlığında) kalp troponinlerinde 99. persantilin üzerinde olacak şekilde meydana gelen dinamik değişiklikler sağlıklı bireylerde ME tanısını koydurur.
KBY olan hastalar hem aterosklerotik kardiyovasküler hastalık hem de kalp yetersizliği açısından artmış risk altındadırlar ve kardiyovasküler hastalıklar KBY’li hastalardaki ölümün %50’ den fazlasının nedenidir. Genel popülasyonda olduğu gibi KBY hastalarında da yüksek troponin seviyeleri akut ME tanısı sonrası bağımsız prognozu gösterir. Stabil yüksek troponin seviyeleri, asemptomatik KBY hastalarında kötü uzun dönem kardiyovasküler sonuçlar ve kötü sağkalım ile ilişkilidir.

Yardımcı Editör Notu:
Kalp troponinleri (troponin I ve T) akut ME tanısında klinik, EKG ve görüntüleme bulguları ile kombine edilerek kullanılan duyarlı biyobelirteçlerdir. Kalp troponinleri, kreatin kinaz (CK) ve MB izoenzimine göre (CK-MB) kardiyomiyosit hasarını göstermede daha duyarlı biyobelirteçlerdir. Eğer klinik başvuru miyokart iskemisi ile uyumlu ise (semptom varlığı, EKG değişiklikleri ve ekokardiyografide yeni veya yeni olduğundan şüphenilen duvar hareket bozukluğu varlığında) kalp troponinlerinde 99. persantilin üzerinde olacak şekilde meydana gelen dinamik değişiklikler sağlıklı bireylerde ME tanısını koydurur.
KBY olan hastalar hem aterosklerotik kardiyovasküler hastalık hem de kalp yetersizliği açısından artmış risk altındadırlar ve kardiyovasküler hastalıklar KBY’li hastalardaki ölümün %50’ den fazlasının nedenidir. Genel popülasyonda olduğu gibi KBY hastalarında da yüksek troponin seviyeleri akut ME tanısı sonrası bağımsız prognozu gösterir. Stabil yüksek troponin seviyeleri, asemptomatik KBY hastalarında kötü uzun dönem kardiyovasküler sonuçlar ve kötü sağkalım ile ilişkilidir.

* Yardımcı Editör Notu:
KBY hastalarında troponin yüksekliğini AKS ile ilişkilendirmek oldukça zorlayıcı bir konudur. Bu hastaların EKG’leri de sol ventrikül hipertrofisi ve elektrolit dengesizliklerinin sıklıkla eşlik etmesi nedeniyle genellikle anormaldir. Aynı zamanda bu hastalar normal popülasyona göre aterosklerotik plak oluşumuna daha yatkın oldukları için AKS ve kardiyovasküler ölüm açısından da yüksek risk altındadırlar. Özellikle diyaliz hastalarında bazal troponin değerlerinde kalıcı yükseklik sıklıkla karşılaşılan bir durumdur ve bu durum ME tanısı koymakta troponinin spesifitesinin azalmasına neden olabilir. Artmış troponin değerleri, semptomlar ve diğer klinik faktörler ile birlikte değerlendirilmelidir. KBY hastalarında normal hastalardaki 99 persantil değerinden farklı bir sınır değer kullanılması konusunda henüz bir bilgi yoktur. Semptomatik hastalarda troponin miktarındaki  değişimin  (artma, azalma ve troponin değişiminin büyüklüğü) takip edilmesi klinisyenler için faydalı olacaktır.  Ayrıca AKS tanısından bağımsız olarak asemptomatik KBY hastalarında troponin yüksekliği tüm nedenli ve kardiyovasküler nedenli ölümler ile ilişkilendirilmiştir. Acil servise başvuran bu hastalar troponin yüksekliği KBY ile ilişkilendirilmeden önce mutlaka çok dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Troponin I veya T nin AKS tanısı konulması ve tedavinin seyrini belirleyici prognostik faktör olarak kullanılması konusunda daha çok çalışma gerekmektedir.

Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yoktur.