Yedi ay önce akut koroner sendrom nedeniyle DES takılan, aspirin, prasugrel, atorvastatin, karvedilol, ramipril kullanan 68 yaşındaki hastaya kolonoskopi planlanıyor. Kalp açısından şikayeti olmayan hasta, işlem öncesi ilaç tedavisinin düzenlenmesi açısından tarafınıza danışılıyor. Önerileriniz nedir?

Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Cevap : Uz.Dr.Nijat Bakhshaliyev
Yardımcı Editör: Yrd.Doç.Dr.Servet ALTAY

A) Hastaya özgü öneriler ;

Hastamızda 7 ay önce AKS ve PKG öyküsü bulunduğu için prasugrel hariç diğer tedaviye olduğu gibi devam edilmelidir. İmplante edilen DES yeni nesil olduğundan 6 aydan sonra prasugrel geçici kesilebilir. Polipektomi yapıldığı taktirde işlemden 24-48 saat sonra kanama kontrolü sağlandığından emin olduktan sonra prasugrel tekrar başlanmalı ve DAP tedavisi 12 aya tamamlanmalıdır.

B) Genel öneriler;

Güncel kılavuzlar çıplak metal stent (BMS) sonrası en az 4 hafta, kulanılmasını önermektedir. Eski nesil DES implantasyonu yapılanlarda 12 ay, yeni nesil DES implantasyonu yapılanlarda 6-12 ay dual antiplatelet tedavi (aspirin + P2Y12 reseptör inhibitörü) kullanılması önerilmektedir. Aspirin, COX-1 inhibitörüdür. Klopidogrel ve prasugrel, P2Y12 reseptörünü irreversible inhibe eden ön ilaçlardır. Tikagrelor, bir reversible P2Y12 inhibitörüdür.
Aspirinin etkisi 2-4 saat sonra başlar ve 5 gün devam eder, Klopidogrelin etkisi 2-4 saat sonra başlar, etkisi 5-10 gün devam eder, prasugrelin ve tikagrelorun etkisi ise 30 dk sonra başlar, etkileri ise sırasıyla; 5-10 gün ve 3-4 gün devam eder. Güncel kılavuzlarda klopidogrel ve tikagrelorun kanamalı prosedürlerden 5 gün önce, prasugrelin ise 7 gün öce kesilmesini önerilmektedir.
Endoskopik prosedür öncesi, antitrombosit tedavinin yönetimi ile ilgili farklı kılavuzlarda benzer bilgiler yer almaktadır. Aspirinin, birçok işlemde devam edilmesi önerilmektedir. P2Y12 inhibitörlerinin ise özellikle büyük polipektomi işlemlerinde kanamayı arttırdığı rapor edilmiştir. Bir takım önlemler (submukozal adrenalin enjeksiyonu, loop ligasyonu cihazı konularak) altında klopidogrel kullanan hastalarda 1 cm’den  küçük polipektomi işlemi yapılabilir fakat bu durum, prasugrel kullananlar için geçerli değildir. Daha detaylı bilgi Tablo 3”te bulunmaktadır

Tablo 3 Endoskopik prosedürler ve kanama riskleri

Kanama riski	Endoskopik prosedür	Aspirin devam edilsin mi?	Klopidogrel veya prasugrel devam edilsin mi?
Düşük risk	EGD ve kolonoskopi +/- biyopsi	Evet	Hayır
	EUS (FNA olmadan)	Evet	Evet
	Kolonik polipektomi < 1sm	Evet	Hayır
	Stenozların dilatasyonu	Evet	Hayır
	Solid kitlelerin EUS-FNA	Evet	Hayır
	Sindirim kanalının stentlenmesi	Evet	Hayır
	ERCP + stent yerleştirilmesi veya papiller balon dilatasyonu (endoskopik sfinkterotomi yapılmaksızın)	Evet	Evet
	Argon plazma koagülasyonu	Evet	Hayır
Yüksek risk	EMR, ESD ve ampuller rezeksiyon	Hayır	Hayır
	Endoskopik sfinkterotomi	Evet	Hayır
	Endeskopik sfinkterotomi + geniş balon papiller dilatasyonu	Hayır	Hayır
	Kolonik polipektomi > 1 sm	Evet	Hayır
	Sistik lezyonların EUS-FNA	Hayır	Hayır
	Perkütan endoskopik gastrostomi	Evet	Belirsiz
	Ezofageal vari bant ligasyonu	Evet	Hayır