Editör: Prof. Dr. Recep Demirbağ
Soru :
Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler:

Hastanın trombosit düzeyine bakılarak antiagregan ve antikoagülan tedavisi düzenlenmelidir. Trombositleri 50 000/ml üzerindeyse ve kanama yoksa hastaya 300 mg enterik kaplı olmayan aspirin çiğnetilmelidir. KAG sırasında balon anjioplasti veya stent implantasyonu düşünülüyorsa hastaya klopidogrel yüklemesi yapılmalıdır.  Bivaluridin (bolus yapılmadan) antikoagulan olarak tercih edilmelidir. İşlem sırasında fetüsün radyasyon maruziyetini azaltmak amacıyla karın bölgesi kurşun yelekle korunmalıdır.

B) Genel öneriler:

Akut ME gebelik sırasında nadir görülen bir durumdur. İnsidansı 100.000 de 3-6 arasında seyretmektedir. Maternal mortalite %5,1-37, fetal mortalite %12-34 arasında seyretmektedir. Ölümlerin çoğu ME takiben ilk 2 hafta içinde meydana gelmektedir. Üreme çağındaki gebe olmayan diğer kadınlarla karşılaştırıldığında gebelerde ME riski 3-4 kat daha yüksektir. Özellikle ileri yaş gebelik (olgumuzda olduğu gibi) ve multigravite ME riskini artırmaktadır. Gebeliğin tüm trimesterlerinde ve postpartum dönemde görülebilmekle beraber özellikle 3. trimester en riskli dönemdir ve en çok anterior ME görülür.    

Risk faktörleri:

Gebelikte ME için risk faktörleri gebelik öncesi ile benzerlikler göstermektedir (ateroskleroz için aile öyküsü, dislipidemi, HT, DM, sigara ve oral kontraseptif kullanım öyküsü). Diğer potansiyel nedenler ise tromboz, koroner arter spazmı (spontan veya indüklenen), koroner diseksiyon, vaskülit (Kawasaki), kollajen vasküler hastalıklar, amniyotik sıvı embolisi, feokromositoma ve kokain kullanımını içermektedir. Gebelikte artmış progesteron düzeyi ile ilişkili olarak koroner diseksiyon sık görülmektedir.

Yardımcı tanı tetkikleri:

Akut ME tanısını koymada EKG yeterli olmakla birlikte duvar hareket bozukluğunu göstermesi, etyoloji hakkında fikir verebilmesi (kardiyoemboli vakalarında kardiyak trombüsün gösterilmesi) ve diğer acil kalp patolojilerinle ayırıcı tanının yapılmasına katkı sağlaması bakımından ekokardiyografi yardımcı görüntüleme metodu olarak kullanılabilir. Ancak tedavide gecikmeye neden olmamalıdır. STEMI acil revaskülarizasyon gerektiren bir patoloji olması nedeniyle biyobelirteç sonuçları beklenmeden revaskülarizasyon yapılmalıdır.

Revaskülarizasyon metodu:

STEMI’de ilk basamakta yapılması gereken erken dönemde revaskülarizasyondur. Hastanın başvurduğu birim primer PKG donanımlı ise,  tercih edilen revaskülarizasyon yöntemidir. PKG yapabilecek donanımda değil ise hastayı primer PKG’nin yapılabileceği bir merkeze sevk etmek gerekmektedir. Fetusta potansiyel hasar riski (özellikle ilk trimesterde) akılda tutulmalıdır. STEMI’nin akut fazında kullanılan stentlerle ilgili veriler hep BMS ile ilgilidir. Gebelerde İSS’lerin güvenliği konusundaki veriler hala belirsizdir. Ayrıca DES’ler uzun süreli İATT kullanılması gerektirdiği için DES kullanımından kaçınılmalıdır. Rekombinant t-PA plasentayı geçmemekle birlikte subplesental kanama gibi kanama komplikasyon riskini artırmaktadır, bu nedenle gebede rölatif kontrendikedir. Primer PKG’nin mümkün olmadığı hayatı tehdit edici durumlar için saklanmalıdır.

Antikoagülan ve antiplatelet seçimi:

Hastada heparin kesiminden 1 hafta sonra akut anterior ME gelişiyor. DMAH ile UFH arasında çapraz reaksiyon gelişebilmesi nedeniyle HIT gelişen hastalarda bu iki ilaç da kontrendikedir. HIT gelişen hastalarda trombüsten korunmak için bivaluridin, dabigatran/argotrabon gibi direkt trombin inhibitörleri önerilmektedir. Yine fondaparinuks’ta bu endikasyonla kullanılmaktadır. Yine gebelik nedeniyle ACE inhibitörü, ARB ve renin inhibitörleri kontrendikedir. BB ve ASA ise rölatif olarak güvenli olarak değerlendirilebilir. Tieonopiridinler için ise gebelikte güvenli kullanım konusunda yeterli veri yoktur. Bu nedenle klopidogrel gebelikte sadece çok gerekli olduğunda (stent takılması gibi) ve çok kısa süreli kullanılmalıdır. Güvenliliği ile ilgili veri olmaması nedeniyle, glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri, bivaluridin, prasugrel, ve tikagrelor gebelikte kullanılmamalıdır.

Yardımcı Editör Notu:

Başka bir seçenek trombüs aspirasyonu denenmesidir. Çünkü bu hastada koroner tromboz nedeni muhtemelen plak rüptürüne bağlı değil HIT komplikasyonu sonucu ortaya çıkmıştır. Emin olmak için trombüs aspirasyonu sonrası IVUS ile damar duvarı değerlendirilmeli, plak rüptürü yoksa ve koroner akım iyiyse stent takılmaksızın antikoagülan ve antiagregan tedaviyle takip edilmelidir.

Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok

Anahtar Kelimeler: