Editör: Prof.Dr.Necla Özer
Soru :
Uz. Dr. Nijat Bakshaliyev
Cevap: Uz.Dr. Serkan Ünlü
Yardımcı Editör: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan

A) Hastaya özgün öneriler;

Düzeltilmiş QT aralığı süresi (her iki cinsiyet içinde) sınırda uzundur. Hastanın klinik yönetiminde öncelikle ilaç endikasyonunun gözden geçirilmesi, ilaç kullanımı gerekliliğinin tekrar değerlendirilmesi ile başlanabilir. Psikostimulan ilaçların çoğunda sempatik sistem aktivasyonuna bağlı olarak kalp hızı ve kan basıncı ile birlikte QT mesafesinde artış izlenir. Uzun QT aralığına sahip kişilerde psikostimulan ilaçların kullanılması önerilmemektedir. Psikostimulan benzeri ilaçlardan atomoksetinin de QT uzamasına yol açtığı gösterilmiştir. Sınırda uzun QT aralığı bulunan bu hasta için öncelikle, QT aralığında uzamaya yol açabilecek metabolik nedenlerin (elektrolit anormallikleri, hipotiroidinin) araştırılması sonrasında QT aralığında uzamaya yol açabilecek başka bir ilaç kullanıp kullanmadığının sorgulanması gereklidir. Kardiyak organik patoloji varlığının araştırılması ve konjenital uzun QT sendromu açısından hastanın değerlendirilmesi, ayrıntılı öykü, soy geçmiş incelenmesi (ailede erken veya ani ölüm varlığı), FM ve ayrıntılı sistem sorgusunun yapılarak, senkop epizodları ve baş dönmesi semptomları dikkatlice irdelenmelidir. Herhangi bir kardiyak patoloji saptanmamış, sınırda uzun QT aralığı bulunan mevcut hasta için psikostimulan ilaç yakın takip yapılması şartıyla başlanabilir. İlaç sonrası gerçekleşebilecek çarpıntı yakınmaları için dikkatli olunmalıdır. EKG ve Holter EKG ile takip sağlanmalıdır. Hastanın takibinde ventriküler ektopi, T dalgası alternansı, AV blok veya QRS uzaması gibi bulgular izlenirse ilaç sonlandırılmalıdır. Yine QT mesafesi ilaç sonrası 60 ms üzerinde uzarsa ilacın kesilmesi şarttır. QT mesafesinin 500 ms üzerine çıkmasına izin verilmemelidir. Hastanın psikostimulan ilacı kullanırken, QT mesafesini uzatabilecek başka bir ajanı eş zamanlı kullanması engellenmelidir.

B) Genel Öneriler;

Psikostimulan ilaçlar günümüzde çoğunlukla pediyatrik popülasyonda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tedavisi için kullanılmaktadır. Bunun dışında diğer endikasyonlar, narkolepsi, tıkanırcasına yeme bozukluğu, çeşitli uyku bozuklukları, obezite, obstrüktif uyku apne sendromudur. Bunlar arasında obezite ve obstrüktif uyku apne sendromu kardiyovasküler hastalıklar ile yakından ilişkilidir. Psikostimulan ilaçlar ve psikostimulan benzeri ile ilaçlar etki ve etki mekanizmaları birbirine yakın ajanlardır. Psikostimulan ilaçlar arasından metilfenidat, deksmetilfenidat, dekstroamfetamin, lisdeksamfetamin, amfetamin, metamfetamin sayılabilir. Psikostimulan ilaç grubunda ise modafinil, armodafinil, atomeksetin yer almaktadır. Psikostimülan ilaçlar β-1 adrenerjik resöptörler üzerinden etki ederek dolaşımdaki norepinefrin ve dopamin seviyelerini artırırak inotropi ve kalp hızında artışa yol açarlar. Yine α-adrenoreseptorler üzerinden etki ederek vazokonstriksiyon ve kan basıncında artışa neden olurlar. Bu ilaçların kullanımı ME ve AKÖ sıklığında artış ile ilişkili bulunmuştur. Psikostimulan benzeri ajanlardan modafinil ve armodafinil ile yapılan çalışmalarda kısmen güvenli saptansalar da kan basıncı ve kalp hızında artışa yol açabildikleri gösterilmiştir. Nadir olsa da QT uzaması yapabilirler. Atomeksetinin ise kardiyak patolojisi bulunan kişiler tarafından kullanılmaması önerilmiştir. Uzun QT mesafesi konjenital veya akkiz olabilir. Akkiz nedenler içerisinde metabolik nedenler ve ilaç kullanımları yer almaktadır. Hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, hipotiroidi çeşitli diyetler metabolik nedenler içerisinde sayılabilir. QT mesafesini uzatabilecek çok sayıda ilaç vardır. Baslıcaları; antiaritmikler (kinidin, prokainamid, dizopiramid, flekainid, propafenon, amiadaron, dronedaron, vernakalant, sotalol, dofetilid, ibutilid), psikotropikler (klorpromazin, haloperidol, levosulpirid, metotrimeprazin, pimozid, sulpirid, trisiklik, tetrasiklikc antidepresanlar, SSRI (essitalopram, sitalopram, fluoksetin, atomoksetin, pimavanserin, trazodon) ve antibiyotiklerin-antimalaryal ilaçlar (klorokin, halofantrin, lumefantrin, kinidin, flukonazol, itrakonazole, ketokonazol, vorikonazole, siprofloksasin, levofloksasin, moxifloksasin, efavirenz, lopinavir, sakinavir, azitromisin, eritromisin, klaritromisin, metronidazol).

Yardımcı Editör Notu :
ESC’nin‘Ventriküler Aritmili Hastaların Yönetimi ve Ani Kardiyak Ölümden Korunma’ kılavuzunda daha önceden EHRA/Heart Rhythm Society tarafından yapılan uzun QT sendromu tanısı modifiye edildi. Buna göre uzun QT sendromu için bilinen aile öyküsü olmayan hastalarda QTc >500 msn olması uzun QT şüphesi uyandırmalıdır. Açıklanamayan senkop varlığında ise QTc >460 msn olması tanı koymak için yeterlidir. Tanı konan tüm hastalara yaşam tarzı değişikliği (uzun QT yapan ilaçlardan uzak durması, elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi, genotip spesifik aritmi tetikleyici aktivitelerden kaçınılması),BB tedavi ve kardiyak arrest öyküsü olanlarda ise ICD önerilir. İnvaziv EPS ise AKÖ risk değerlendirmesinde önerilmemektedir

Bölüm Editörü Notu :
ESC tarafından 2015 yılında yayınlanan ventriküler aritmilerle ilgili kılavuza bakıldığında uzun QT sendromu tanısı için kesim değeri senkopu olan hastalarda QTc>460 ms, olmayan hastalarda ise>480 ms olarak verilmiştir. Bu durumda hastamızın değerleri tanısal kesim değerlerinin altındadır. Fakat bu tarzda sınırda QT uzunluğu olan hastalarda QT mesafesini uzatacak herhangi bir başka neden olup olmadığı araştırılmalıdır. İlaç kullanım indikasyonu ve olası komplikasyonları takip edilen doktoru ile tartışılmalı, klinik olarak kullanılması zorunluysa yakın takip altında başlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: