Editör: Doç. Dr. Cihangir Kaymaz
Soru: 
Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan
Cevap: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgün öneriler;

Akut apandisit acil operasyon gerektiren akut batın nedenlerinden birisidir. Hayatı tehdit edici komplikasyonları nedeniyle operasyon ertelenemez. Acil cerrahi gerektiren bir patolojiyle karşı karşıya olduğumuz için PHT’ ye bağlı operatif mortalite riski ne olursa olsun hastanın opere edilmesi gerekmektedir. PAH hastalarında cerrahi artmış mortalite riski taşımaktadır. Olgumuzda acil cerrahi gerektiren bir patoloji olması nedeniyle artmış operatif mortalite riskine rağmen cerrahi girişim ertelenemez.
Akut batın nedeniyle operasyon planlanan hastanın oral alımının kesilmesi gereklidir. Operasyon sonrası da barsak motilitesi başlayıp gaz-gaita çıkışı oluncaya kadar oral alım kısıtlanacaktır. Hastanın mevcut PAH ilaçlarının kesilmesi rebound etkisiyle hastanın kliniğinde bozulmaya neden olabilir. Bu nedenle fonksiyonel kapasitesi II olan daha stabil hastalarda nazogastrik sonda aracılığıyla ambrisentan+sildenafil kombinasyonuna devam edilmesi veya nebulize (ilioprost) tedavi verilmesi, fonksiyonel kapasitesi III-IV olan hastalarda ise iv (epoprostenol) tedavisine geçilmesi ve hastanın oral alımı açılıncaya kadar da tedavinin bu şekilde sürdürülmesi gerekmektedir.

B) Genel öneriler;
Cerrahi, PAH hastalarında artmış morbidite ve mortalite riskiyle ilişkilidir. Hangi anestezi tipinin seçileceği aşikar değildir ancak epidural anestezi muhtemelen genel anesteziye göre daha iyi tolere edilebilir. Oral tedavi kullanan hastalarda geçici olarak oral tedaviye ara verilip yutkunma refleksi başlayıp hasta oral alıma başlayıncaya kadar oral yada inhale tedaviye geçilir.

Yardımcı Editör Notu:
Bu vakada genel anestezi seçilecekse nitrik oksit kullanılması faydalı olacaktır. Ayrıca hasta sıvı tedavisi zamanı dikkatlice izlenmelidir. Santral kateter ile sağ kalp ve pulmoner basınçların kontrolü ve aldığı-çıkarttığı sıvı dengesinin yakından takibi hipervolemiden veya hipovolemiden kaçınılması gereklidir. Hipervolemi RV yetersizlik bulgularını arttıracağı, septumda sola şift yaparak LV debisini düşüreceğinden çok tehlikelidir.

Bölüm Editörü Notu :

IV epoprostenol kronik PAH tedavisinde evre IV olgular için yegane sınıf  I endikasyonlu ilaç olup, evre III için de sınıf I endikasyonla kullanılabilecek  tedavilerdendir. Ancak bu tedavi uzun süreçler ve yurtdışından eczacılar birliği üzerinden  aylar süren bir gecikmeyle getirilebilir. Merkezimizde yaklaşık 11 yıllık sürede 480 hastada  deneyimimiz bu durumda iv iloprost  (İlomedin) sürekli infuzyonuna  geçmektir. Bu tedavi en  son ESC/ERS 2015 kılavuzunda evre III hastalar için IIa endikasyon ile sürekli tedavi  olarak da önerilir duruma gelmiştir. İnhale nitrik oksid (NO) de ülkemizde evre IV hastalar  için kısa süreli olarak kullanılabilecek bir diğer seçenek durumundadır. Ancak inhale veya iv  Iloprosta kıyasla inhale NO kullanımı biraz daha güçlükler içeren ve yoğun bakım koşullarına  ve kalp cerrahisi sonrasında ısrarlı PHT olgularına sınırlı bir tedavi olarak görülmelidir.