Editör: Prof. Dr. Recep Demirbağ
Soru :
Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan
Cevap: Uz. Dr. Ümit Yaşar Sinan
Yardımcı Editör :  Uz.Dr. Serkan Ünlü

A) Genel öneriler;

INR 4.5 değerini aştığı zaman major kanama riski artar ve 6.0 değerini aştığı zaman kanama riski katlanarak artar. Bu yüzden INR≥ 6.0 olunca antikoagülasyonun hızlıca geri çevrilmesi gerekir.
Kanama yokluğunda tedavi stratejimizi, hedef INR değeri, mevcut INR değeri, kullanılan K vitamininin yarılanma ömrüne göre belirleriz. VKA kesilip INR’nin tedrici olarak düşüşüne fırsat vermek veya 1-2 mg oral K vitamin vermek düşünülebilir. INR >10 ise yüksek doz oral K vitamin (5 mg) düşünülebilir. IV yolun anafilaksi riski taşıması nedeniyle oral yol tercih edilir. Antikoagülasyonun acil geri çevrilmesi sadece ciddi kanamalarda (lokal kontrolün mümkün olmadığı, intrakraniyal kanama gibi yaşamı veya önemli organ fonksiyonlarını tehdit eden kanamalar, hemodinamik instabiliteye neden olan kanamalar ve transfüzyon veya acil cerrahi girişim gerektiren kanamalar) gereklidir. IV yoldan verilen PCC kısa yarı ömürlüdür ve INR değerinden bağımsız olarak oral K vitamini ile kombine edilmelidirler. Ulaşılabiliyorsa PCC kullanımı TDP kullanımına tercih edilmelidir. Yetersiz veri nedeniyle rekombinant FVIIa kullanımı tavsiye edilmez. Mekanik protez kapağı ve ciddi kanaması olan hastalarda antikoagülan etkinin tersine çevrilmesiyle elde edilen fayda tromboembolizm riskinden fazladır. Tekrar OAK tedaviye başlama zamanı, kanamanın yerine, yaygınlığına, kanamayı durdurmak ve/veya altta yatan nedeni tedavi etmek için önlem alınmasına göre farklılık gösterir. Terapötik INR değerlerinde meydana gelen kanamalarda ise genelde altta yatan bir neden vardır. Bu neden bulunup tedavi edilmelidir.

 

Yardımcı Editör Notu:

Hastanın tedavisinin multidisipliner yaklaşımla sürdürülmesi, antikoagülasyona tekrar başlama zamanının ilgilibölümlerce (nöroloji, nöroşirürji) birlikte alınması en doğru karar olacaktır. Olası tromboz değerlendirmesi için yatakbaşı ekokardiyorafi faydalı olabilir. Kapak hareketlerinin değerlendirilmesinde ve günlük takibinde fizik muayane-oskültasyonun önemi unutulmamalıdır.

Bölüm Editörü Notu :
Antikoagüan tedavi alan protez kapak hastalarında sık görülen komplikasyonların başında kanamalar gelir. Kranial bölgede meydana gelen kanamaların mortalitesi daha yüksektir. Antikoagülan tedaviye bağlı intrakranial kanamalar tüm kranial kanamaların yaklaşık beşte birini oluşturur ve en sık subdural bölgede meydana gelir. İntrakranial kanamalarda öncelikli hedef kanamanın devamı ve daha fazla genişlemesini önlemektir. Kanama ile gelen her hastada ilk olarak INR düzeylerine bakılmalıdır. Tedavide öncelikle varfarin kesilmeli, ortalama kan basıncı 130 mmHg altında tutulmalı ve K vitamini (düşük doz 1-2 mg İV 30 dakika içerisinde gidecek şekilde) verilmelidir. K vitamini ile birlikte TDP veya PCC verilebilir. Gereken olgularda cerrahi boşaltma işlemi yapılabilir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra hastanın tekrar kanama risk, kapağa bağlı tromboz riski ve eşlik eden risk faktörleri dikkate alınarak 7-14 gün sonra oral antikoagülan başlanılması önerilmektedir.