Soru :Uz. Dr. Nijad Bakhshaliyev
Cevap:Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Antitrombotik tedavinin yan etkileri arasında gastrointestinal kanama olduğu gibi bazı endoskopik işlemler sırasında antikogülan tedavinin kesilmemesi kanama riskini arttırır. Bu ilaçları kullanırken endoskopi yapılacak hastada şu faktörlere dikkat edilmelidir: 1) İşlemin aciliyeti 2) İşlemin kanama riski 3) Antitrombotik ilacın kanamaya olan etkisi 4) Antitrombotik ilacın işlem sırasında kesilmesi ile ilişkili tromboemboli riski.
Kolonoskopi sırasında mukozal biyopsi alınmayacaksa kanama riski yok denecek kadar azdır ve işlem rivaroksaban kesilmeden de yapılabilir. Eğer kolonoskopi sırasında biyopsi alınacaksa minör kanama riski (sık olmayan veya klinik etkisi düşük olan) vardır. Minör kanama riski olan hastalarda eğer böbrek fonksiyonları normalse rivaroksabanın son dozunun elektif kolonoskopi işleminden 24 saat önce alınması yeterlidir. Kreatinin klirensi 15-30 ml/dk olan hastalarda ise son doz 36 saat önce alınmış olmalıdır (aşağıdaki tabloya bakınız).
Periendoskopik dönemde antikogülanı keserken ve tekrar başlarken 3 önemli farmakodinamik vardır: (1) maksimum etki zamanı , (2) yarı-ömrü, ve (3) ilacın atılımı. Rivaroksabanın maksimal etki süresi nispeten kısa olup 2-4 saattir. Yarılanma ömrü 8-15 saat olup %66 oranında böbreklerden atılır. Yüksek kanama riski olan işlemlerden en az 2 saat önce kesilmelidir ve böbrek yetersizliği durumunda doz ayarlaması yapılmalıdır.
Rivaroksabanın etkisi en iyi ilaç spesifik kalibratörlerde bakılan anti-Xa ölçümü ile değerlendirilir. PT ve aPTT düzeyleri terapötik ilaç düzeyinde hafif uzamış veya çoğunlukla normaldir. Buna rağmen normal düzeyleri kandaki yüksek ilaç düzeyini dışlar.
Rivaroksabanın periprosedürel yönetimi ;
| Kreatinin klirensi(ml/dk) | Etkinin başlama süresi (sa.) | Yüksek riskli endoskopik işlemden önce ilacı kesme zamanı (sa.) |
| >90 60-90 30-59 15-29 |
2-4 2-4 2-4 2-4 |
≥1 2 3 4 |
Hasta rivaroksaban yerine Varfarin/Dabigatran/ Edoksaban/ Apiksaban alıyorsa yönetim bu hastadaki ile aynı olmalıdır.
B) Genel öneriler;
Polipektomi, bilier veya pankreatik sfinkterotomi, varis tedavisi, perkutan endoskopik gastrostomi-jejunostomi, endoskopik tümör ablasyonu, ampullar rezeksiyon, endoskopik submukozal diseksiyon, akalazya için pnömotik balon dilatasyonu gibi endoskopik işlemler kanama açısından potansiyel kanama riski olan işlemlerdir ve periendoskopik dönemde antikoagülanın kesilmesi önerilir. Varfarin kanamanın devam etmediği tüm hastalarda işlem sonrası aynı gün başlanmalıdır. Yüksek riskli endoskopik işlemler yapılan hastalarda YOAK lar etkileri hızlı başladığından ve antidotları olmamasından dolayı yeterli hemostaz sağlandıktan sonra tekrar başlanmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Biyopsi uygulamasının eşlik etmediği endoskopik işlemler kanama açısından artmış risk taşımadıkları için antikoagülan tedavi altında yapılabilirler. Biyopsi ile kombine edilen endoskopik işlemler ise minör kanama riski taşırlar ve antikoagülan tedavinin işlemden 24 saat önce kesilip kanama kontrolü yapıldıktan sonra köprüleme tedavisi olmadan başlanması uygundur.
Editör Notu:
Bu tür hastalarda karar verme sürecinde öncelikli olarak dikkate alınması gereken husus hastanın CHA2DS2-VASc skoru olmalıdır. Kanama açısından yüksek riskli bir müdahale için, skoru düşük hastalarda köprüleme yapılmadan bile (rivaroksaban etkinliği geçtikten sonra) işlem planlanabilirken tersi bir durumda yaklaşım daha farklı olacaktır.
Yine skoru artıran sebeplerinde ayrı ayrı değerlendirmesi hastanın tedavisinin planlanmasına ışık tutacaktır. (skorda ki inme ile HT ve DM nin risk artışı aynı değildir)