Editör: Prof. Dr. Kurtuluş Özdemir
Soru :
Uz.Dr. Selçuk Öztürk
Cevap : Yrd.Doç.Özge Özden Tok
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;
Tanı STEMI olduğundan gecikmeden reperfüzyon tedavisi uygulanması gerekmektedir. Bu hastada trombolitik tedavi uygulanması kontrendike olduğundan  kateter laboratuarına alınıp periprosedüral kanama riski daha düşük olan radial yolla PKG yapılmalıdır. LAD’ ye PTCA ve/veya çıplak metal stent uygulaması yapılabilir. DES uygulaması İATT süresini uzatarak kanama riskini arttırır. Hastanın CHA2DS2-VASc skoru elimizdeki verilere göre en az 5 olduğundan antikoagülan tedaviye de ihtiyacı olacaktır. Dolayısıyla hasta bir süre üçlü tedavi almalıdır. Mevcut durumda 600 mg klopidogrel yüklemesi ve 300 mg asetil salisilik asit işlemden önce verilebilir. ITP hastalarında ME çok sık görülmediğinden heparin dozu konusunda net bir öneri yoktur. 50-60 U/kg’ lık bir doz ayarlaması ile UFH uygulaması düşünülebilir. İşlem süresince ACT ile antikoagülasyon düzeyi takip edilmelidir. GpIIb/IIIa inhibitörü trombosit fonksiyonlarını kötüleştirebileceğinden ve trombositopeniyi daha da derinleştirebileceğinden kullanılmaması daha uygun olacaktır. Literatür incelendiğinde ITP’si olan bir vakada GpIIb/IIIa inhibitörü verilmesinden sonra ciddi trombositopeni geliştiği bildirilmiştir. Bununla birlikte trombosit sayısı 30 K/uL’nin altında olmadan ve kanama/girişim gibi bir durum söz konusu değil ise ITP’nin tedavi endikasyonu yoktur.Ttrombosit sayısı 30 K/uL’ nin altında ise işlemden hemen önce IVIG tedavisi başlanması düşünülebilir. İşlem sonrasında koroner yoğun bakım ünitesinde hemogram takibi gereklidir. İşlem sonrası olanak varsa girişim yeri perkütan kapama cihazı ile kapatılabilir. Eğer bu uygulama yapılamıyor ise hastanın vasküler kılıfı ACT 180 sn’nin altına düştüğünde çekilebilir ve sonrasında hematom açısından hasta yakın takibe alınmalıdır. Hastaya asetilsalisilik asit 100 mg 1×1, klopidogrel 75 mg 1×1, varfarin tablet (INR 2 civarında olacak şekilde) en az bir ay üçlü tedavi olarak verilmelidir. Bu süreçte trombosit düzeyi hematoloji bölümüne danışılarak 50 K/uL üzerinde tutulmaya çalışılmalıdır.  Ayrıca hastanın HAS-BLED skoru en az 3 olarak hesaplanabilir ve kanama açısından yüksek riskli gruptadır. Bu durumda üçlü tedavi (OAK, asetil salisilik asit ve klopidogrel) PKG sonrası dört hafta boyunca stent çeşitinden bağımsız olarak verilmelidir. Daha sonra bir yıla kadar OAK ve klopidogrel 75 mg/gün veya OAK ve asetil salisilik asit 75-100 mg/gün şeklinde devam edilebilir. Ayrıca son kılavuzlarda hastaların yüksek kanama riski var (HAS-BLED>3) ve stent trombozu/rekürren iskemik olay geçirme riski düşük ise başlangıç tedavisi olarak ikili tedavi düşünülebileceği de belirtilmiştir (OAK ve klopidogrel 75 mg/gün) (Sınıf IIb, Kanıt düzeyi B). Bir yıldan sonra ise tedaviye OAK ile tekli tedavi olarak devam edilecektir. Bu tedavi süresi boyunca da hematoloji ile kardiyoloji yakın işbirliği içinde olmalıdır. Verilecek olan IVIG tedavisi mümkünse 48 saat değil, 5 güne yayılmalıdır ve bu yolla tromboemboli riski azaltılmalıdır. Steroid tedavisinden ise enfarkt sonrası ilk 24 saat miyokart rüptürü riski nedeni ile kaçınılmalıdır. Literatürde steroidin 3 günden sonra miyokart incelmesini ve kavitenin dilatasyonunu arttırmadığına dair veriler bulunmaktadır.

B) Genel Öneriler;

İTP, antiplatelet antikorlar nedeni ile trombosit destrüksiyonu sonucunda dolaşımdaki trombosit sayısının azalmasıyla karakterize bir klinik sendromdur. Düşük trombosit sayısı ve mukokütanöz kanamaya eğilim bu hastalığın ana klinik özellikleridir. Literatürde bu tür vakalara oldukça nadir olarak rastlanmaktadır. Trombosit sayısı düşük olduğundan ME sonrası ve PKG sırasında verilen antitrombotik ve antikoagülan tedaviler bu hastalarda kanamaya meyili arttırmaktadır. ITP hastalarına tedavi amacıyla verilen IVIG tedavisi ile trombosit sayısının ani artışları ve steroid tedavisi tromboza yatkınlık yaratabilir. Bunun yanında steroid tedavisinin enfarkt sonrası dönemde miyokart rüptürü riskini arttığı da bilinmektedir. Bu nedenle IVIG ve steroid tedavisi ME’ den sonra da oldukça dikkatli, yavaş ve olabildiğince düşük dozlar tercih edilerek verilmelidir. Splenektomi yapılmış vakalarda steroid ve/veya IVIG direnci varsa, trombopoietin reseptör antagonisti eltrombopag gündeme gelebilir. Bu ajan karaciğer hastalarında ve venöz trombofilide sakıncalıdır; arteryel trombozdaki durumu ise belirsizdir. İyi yanı ilaç etkileşiminin az, verildiği sürece etkin ve etkinlik oranlarının %90’ larda olması iken, kötü yanı sürekli doz ayarı gerekmesi ve dalgalanmaların oldukça sık olmasıdır.

Yardımcı Editör Notu:

Bu hastada öncesinde atlatılmış bir kanama olayı olsaydı durum daha karmaşık olurdu. Böyle yüksek riskli hastalarda sadece balon anjioplasti yapmak başka bir seçenek olabilir.

Editör Notu:
Erken tanı bir anteriyor ME olgusu. Bu durumda PKG planlanırken LAD darlık lokalizasyonu, damar çapı ve tehdit altındaki miyokard önemlidir. Proksimal hatta orta LAD lezyonunda sadece PTCA ile işlemi sonlandrmanın hem erken hemde geç restenoz ihtimali oldukça yüksek olacaktır. Kronik bir kan hastalığı olan bu durum da hastanın ikinci bir işlem riskini arttıracaktır. Bu nedenle akut tromboz ihtimalinin ITP nedeniyle zaten daha az olduğu bu hastada optimal bir stent implantasyonu (gerekirse IVUS altında) daha uygun bir tedavi olacaktır. Damar çapının küçük olması ve/veya distal bir LAD lezyonunun olması durumunda ise sadece PTCA planlanması akılda tutulabilir.