Editör:Prof. Dr. Mehmet Özkan
Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr. Ümit Yaşar Sinan, Uz. Dr. Yiğit Çanga*

A) Hastaya özgü öneriler :

Mitral kapak cerrahisi planlanan hastada hafif-orta derecede TY saptanmıştır. TY %80 oranında sol taraf kapak hastalıklarına ikincil olarak gelişmektedir. Ancak romatizmal, konjenital, prolapsus, infektif endokardit, karsinoid sendrom, ICD ve PM leadlerine bağlı olarak da gelişebilir. Birincil ve ikincil nedenlerin ayırımında TTE kullanılır. Öncelikle triküspit annulus çapı >40mm (>21mm/m2) ise mitral kapak cerrahisi ile beraber triküspit cerrahisi de önerilmektedir. (ESC önerisi). Cerrahi öncesi vazodilatatör ve diüretik tedavi verilebilir.

B) Genel öneriler :
TY değerlendirilmesinde ayrıntılı TTE çok önemlidir. TTE yeterli bilgi vermediği durumlarda 3 boyutlu TEE ve kardiyak MRG kullanılabilir. TTE, TY’nin yetersizliğinin birincil mi ya da fonksiyonel (ikincil) mi olup olmadığını gösterir. TY ciddiyeti, etyolojisi, sağ kalp boşluklarının ve inferior vena kavanın boyutları, sağ ventrikül sistolik fonksiyonları, tahmini sistolik PAB ve beraberindeki sol kalp hastalıkları ayrıntılı değerlendirilmelidir. Sol kalp hastalığına bağlı gelişen TY, aort veya mitral kapak cerrahisi yapıldıktan sonra genellikle düzelmektedir. Ancak bazen de devam etmekte, hatta ilerlemektedir. PHT, sağ ventrikül basınıcnın ve boyutlarının artmış olması, AF, PM leadlerinin olması TY’nin daha sonra kötüleşmesi için risk faktörleridir. Daha sonra yapılacak izole triküspid kapak cerrahisinin mortalitesi %25’lere kadar çıkmakta ancak mitral veya aort kapak cerrahisi sırasında yapılacak müdahale işlemin riskini çok arttırmamaktadır. Bu nedenle özellikle anulusu genişlemiş hastalarda hafif-ortaTY olsa bile, mitral/aort kapak cerrahisi sırasında müdahale önerilmektedir.

Yardımcı Editör Notu:
TY, annülus dilatasyonuna sekonder olarak ileri MY’ ye sıklıkla eşlik etmektedir. MVR planlanan hastalarda, TY dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda ring anuloplasti uygulanmalıdır. Sol taraf kapak cerrahisine giden hastalarda, hafif-orta TY varlığında annülus dilatasyonu varlığına (triküspit annülus çapı >40mm (>21mm/m2) ise mitral kapak cerrahisi ile beraber triküspit cerrahisi de önerilmektedir) bakılarak karar verilir. Aynı şekilde asemptomatik olsa dahi hastada sağ ventrikül fonksiyonlarında bozulma başlarsa triküspit kapağa da girişim kararı verilir.

*Yardımcı Editör Notu :
Tek başına mitral kapak müdahalesi sonrası çoğu zaman TY gerilememektedir. Rekürren TY için yeniden operasyonun hastane içi mortalitesi %37 gibi yüksek bir orandadır. Yüksek cerrahi risk nedeniyle birçok hastaya rutin olarak önerilememektedir. Bu yüzden fonksiyonel TY derecesi ve müdahale gerekliliği mitral kapağa müdahale öncesinde çok iyi değerlendirilmelidir. Dreyfus ve arkadaşları, preoperatif değerlendirme sırasında sadece TY ciddiyetini değil triküspit annulus genişliğini, triküspit leaflet kapanma biçimini ve triküspit yaprakçık çekilmesi (tethering) derecesini de içeren 3 basamaklı yeni bir derecelendirme sistemi önermiştir. Özellikle ileri dereceden daha az TY olan vakalarda tüm bu faktörlerin bir arada değerlendirilmesi mitral kapağa müdahale sırasında yapılacak triküspit kapak girişimi kararını vermemizi kolaylaştıracaktır. TY derecesi MY için kullanılan metodlarla belirlenmektedir. Oysa ki, iki kapağın yapısı, orifisleri, subvalvular aparatı ve ventrikül yapıları arasında çok ciddi farklılıklar vardır. Bunlardan en sık kullanılan vena kontrakta olup özellikle çoklu jet varlığında doğru sonuç vermemekte ve hafif ile orta derecedeki yetersizlikleri birbirinden ayıracak bir sınır değeri bulunmamaktadır. PISA ölçümü ise egzantrik jetlerde kullanılamamaktadır. ERO ve regürjitan volüm de vena kontrakta gibi ileri TY için belirleyici olmakla birlikte hafif ile orta derece TY için kantitatif bir değeri yoktur. Bunun gibi kısıtlayıcı etmenlerden dolayı triküspit annulus genişliğinin önemli bir kriter olarak üzerinde durulması gerekmektedir. Sıklıkla 2 boyutlu TTE veya TEE ile değerlendirilen triküspit annulusunun dinamik ve kompleks yapısı dolayısıyla, 3 boyutlu EKO ile değerlendirilmesi daha doğru olacaktır.
Değerlendirmede 3. önemli kriter yaprakçık koaptasyonudur. Normalde sistolde annulus düzeyinde veya apikal olarak hemen altında yaprakçık gövdeleri 5-10 mm. birbiriyle temas halinde olmalıdır. Yaprakçık birleşme noktasının triküspit annulusuna olan uzaklığı çekilme mesafesi (“tethering distance”) olarak adlandırılır ve bu alan ölçülerek tenting alanı hesaplanır. Çekilme mesafesi >8 mm. veya tenting alanı >1.6 cm2 ise yaprakçık çekilmesinin ciddi olduğu söylenebilir. Bütün bu faktörler bir arada ele alınıp hastanın yaşı, PAB, eşlik eden hastalıkları, AF varlığı ve sol/sağ ventrikül sistolik fonksiyonları göz önünde bulundurularak kardiyolog ve kalp damar cerrahından oluşan kalp takımı ortak bir karar vermelidir.

Bölüm Editörü Notu:
Ek öneri yok