Editör: Prof. Dr. Mustafa Kemal Erol
Soru : 
Doç.Dr. Servet Altay
Cevap: Doç.Dr. Servet Altay
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev

A) Hastaya özgü öneriler;

Mevcut klinik durumda, hastanın kadın cinsiyet, DM, hipertansiyon ve koroner arter hastalığından dolayı CHA2DS2-VASc skoru 4 olup,  AF’ye bağlı emboli açısından yüksek riskli hastadır. Hastanın HASBLED skoru 1 olup kanama açısından düşük risklidir. Bu hasta göğüs ağrısı devam eden NSTEMI hastası olduğundan işlem öncesi girişimsel olmayan test ile değerlendirilmesine ihtiyaç yoktur. Hastaya KAG yapılması ve sonuca göre perkütan veya cerrahi revaskülarizasyon önerilir. Hasta YOAK  (Rivaroksaban 20 mg) tedavisi almakta olup ilacın kesilip parenteral köprü tedavisinin başlanması kanama ve embolik komplikasyonların ikisini de artırmaktadır. Bu nedenle YOAK tedavisi kesilmez. YOAK kullanan hastalarda kanama riski yüksek olacağından, AKS gibi yüksek riskli işlemlerde  operatörün  yeterli deneyimi varsa mümkünse radiyal yol seçilmelidir. Rivaroksabanın son dozunun alınma zamanına bakılmaksızın işlem sırasında düşük doz paranteral antikoagülan, enoksaparin 0.5 mg/kg veya UFH 60 IU/kg verilmelidir. Mümkünse enoksaparin seçilmesi önerilir. Aspirin tedavisine  diğer hastalarda olduğu gibi 150-300 mg oral yükleme dozunda başlanır ve günlük 75-100 mg dozda devam edilir.  P2Y12  inhibitörlerinin işlem öncesi başlanması önerilmez. Eğer KAG sonrasında stent takılması kararı verilirse P2Y12 grubundan 300-600 mg klopidogrel yüklemesi yapılır. Sonrasında 75 mg günlük idame tedavisi verilir. Prasugrel ve tikagrelor tedavisinin henüz çalışması olmadığından YOAK’la birlikte kullanılmaz.  GİS kanama riskini azaltmak için proton pompa inhibitörleri tedaviye mutlaka eklenir. Üçlü antitrombositer tedavinin kısa tutulabilmesi amacıyla stentlerden BMS veya yeni nesil DES seçilir. Hasta  NSTEMI olup, KAG sonrasında stent işlemi yapılacaksa HASBLED skoru 3’ün altında olduğundan  6 ay üçlü tedavi almalıdır, 6-12 ay arasında YOAK ile birlikte klopidogrel veya aspirin  alacak şekilde ikili tedavi almalıdır. 12 aydan sonra yaşam boyu YOAK tedavisi önerilir. Eğer KAG sonucunda medikal tedavi veya CABG kararı alınmışsa üçlü tedaviye gerek yoktur, 12 ay YOAK ile birlikte klopidogrel veya  aspirin alacak şekilde ikili tedavi almalıdır, 12 aydan sonra yaşam boyu YOAK tedavisi önerilir. Gp2b3a antangonistleri sadece trombotik komplikasyon gelişmesi durumunda kullanılır. YOAK önerilen standart dozlarda kullanılır. Hastaya BB, lipit düşürücü ve ACE inhibörü/ARB grubu ilaçlar NSTEMI hastalarına başlandığı şekilde kullanılır.

B)Genel öneriler;

Eğer bu hasta  rivaroksaban yerine dabigatran/ edoksaban/ apiksaban kullansaydı, yönetim benzer olurdu. varfarin kullanıyor olsaydı; işlem için mümkünse yine radiyal yol seçilmelidir.  Varfarin tedavisi kesilmez, eğer INR değeri 2.5 ve üzerindeyse ek antikoagülasyon yapılmaz. Eğer INR 2.5’un altındaysa düşük doz parenteral antikoagülan, enoksaparin 0.5 mg/kg veya UFH 60 IU/kg verilmelidir.
Eğer hasta kanama açısından yüksek riskli olsaydı (HASBLED skoru ≥3);  1 ay üçlü antiplatelet tedavi verilmeli, 1-12  ay aralığında YOAK ile birlikte klopidogrel veya  aspirin alacak şekilde ikili tedavi almalıydı. 12 aydan sonra yaşam boyu YOAK tedavisi kullanmalıdır.

Yardımcı Editör Notu:
YOAK kullanan hastalarda PKG planlanırken son dozun ne kadar zaman geçmesine bakılmaksızın parenteral antikoagülasyon öneriliyor. Fakat burada dikkat edilmesi gereken nokta çapraz geçişten (cross-over) kaçınmak ve parenteral antikoagülasyonun süresini mümkün olduğu kadarıyla işlem süresiyle sınırlandırmaktır. Bu nedenle bu vaka dabigatran kullanmış olsaydı seçilecek olan en uygun ilaç bivaluridin olurdu. Çünkü bivaluridin bir direkt trombin inhibitörüdür ve etkisi ilaç kesildikten 25 dk sonra sona ermektedir. 

Bölüm Editöri Notu:
Ek öneri yoktur.